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Miércoles, agosto 23, 2017
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Mi cuaderno de bitacora. Curso 2008-09. De estructuras dañadas 

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De estructuras dañadas.

En la víspera de San Ignacio de Loyola me encuentro haciendo, no unos ejercicios como los que hizo y propuso el fundador de la Compañía de Jesús, sino reflexionando sobre algo tan cercano a todos nosotros, los psicólogos, como es la relación asistencial. Esa a la que tarde o temprano muchos de vosotros, estudiantes, estaréis dispuestos a asumir y desarrollar. Y esa otra a la que muchos nos dedicamos desde hace tiempo.

Desde hace ya casi un siglo van habiendo numerosas voces que nos hablan de la globalidad del ser humano. De esa no sólo unicidad interna que supone el tratar de ser lo más coherentes con nosotros mismos sino la que considera que aquellos procesos que tienen el calificativo de “macro” guardan con aquellos otros de calificación “micro” una relación unitaria total. Y es que la idea que habéis leído en varios lugares de que el hombre es un ser bio-psico-social no es sólo una hipótesis que establece la importancia de estos elementos, sino que en realidad todo eso es el ser humano. Todo eso y unas cuantas cosas más. Es decir, el ser humano no es un sumatorio de cosas (las bio-psico-sociales), no. Es todo esto a la vez y sin dejar de ser individuo y grupo.

Trasladémonos a la situación de un paciente hospitalizado. Si nos ponemos en esta tesitura, no puedo dejar de pensar en un amigo mío, Morris Nitsun, quien estableció una hipótesis que denominó “el espejo organizativo” (Nitsun, 1998), por la que se constataba cómo los fenómenos que afectaban a los pacientes acababan siendo reproducidos no de forma idéntica, mimética, pero sí de forma muy similar por la estructura formada por los profesionales que los trataban. Este fenómeno se repetía en los equipos que ellos mismos formaban, y así sucesivamente a todas las capas que componen la realidad asistencial. Pero este mismo fenómeno se da también y al unísono en dirección contraria de forma que acababan reproduciendo la que afectaba a la estructura de profesionales que les atendían. Esto no sucede sólo en el terreno asistencial sino a cualquier entramado organizado por los humanos para atender a otros humanos, sea cultural como productiva, sanitaria, educativa o defensivamente. Si nos centramos en el terreno educativo y universitario podremos decir que una aula reproduce la estructura universitaria en la que se desarrolla y ésta se introduce en cada uno de los individuos haciendo que los alumnos (y profesorado) acabamos repitiendo involuntariamente, claro, aspectos de la estructura universitaria en la que nos formamos; y viceversa, esa misma estructura reproduce las características relacionales que se dan en el aula. Y es que no puede ser de otra forma ya que el hombre no es un ser aislado del resto del mundo y de las cosas que suceden en él. Hay un constante flujo del interior al exterior y viceversa que posibilita que haya un cierto mimetismo en ambas direcciones. Saberlo puede posibilitar cambios.

Los profesionales, como la mayoría de los mortales en la cultura en la que nos encontramos, quizás nos situamos en medio de un proceso en el que se dan dos fuerzas opuestas: la que persigue la sacralización de lo individual y lo parcial, frente a lo que busca la colectivización, lo grupal y lo global. Esto es complejo y afecta a algo que duele muy particularmente a los individuos: el narcisismo personal queda dañado. La posibilidad de que esa individualidad que cacareamos mañana, tarde y noche, se trunca a la que comenzamos a considerar cómo esta característica que comienza a tomar fuerza con la aparición del Renacimiento en realidad no mantiene esa exquisita distancia que desearíamos respecto a los demás, haciéndonos bastante más permeables de lo que esa visión narcisista del individuo nos quiera hacer creer.

Quizás estas dos fuerzas, la individual y la colectiva, no sean más que las definidoras de un campo de coordenadas en el que el tiempo marca la preeminencia de un aspecto respecto al otro. Desde los conocimientos que vamos recogiendo podemos decir que la fragmentación, la particularización, la escisión de la experiencia vital, procesos propios de los momentos iniciales del desarrollo del ser humano y que desde un punto de vista evolutivo denominamos de momentos psicóticos, no se diferencian en gravedad de los de la masificación, globalización, que conducen a la confusión y al caos.

Todos nosotros, los psicólogos y aquellos que por vocación o necesidad nos vemos en la tesitura de estar al servicio de otros que sufren, tenemos numerosas ocasiones de aprendizaje a lo largo de nuestra vida. Ésta, como la de cualquier otro, nos propone momentos de todo color y si somos capaces de poder tomar aquellos aspectos que posibilitan la comprensión de algo de lo que les pasa a los que nos vienen en busca de consuelo, esperanza, comprensión y, sobre todo, el deseo de salir del atolladero en el que se encuentran, descubrimos un maravilloso texto real sobre el ser humano que no suele estar en los libros que se encuentran en nuestras bibliotecas.

Recientemente he tenido otra experiencia de ingreso hospitalario. Ha sido breve y con buen resultado clínico. Pero paralelamente a ella he vuelto a constatar esa otra experiencia que no por breve deja de transmitir el sabor desagradable de las estructuras que no están pensadas para el hombre sino para la obtención de un beneficio económico utilizando el sufrimiento como razón de su existencia. La palabra hospital era utilizada antaño para describir esos lugares en los que los caminantes reposaban, se cambiaban incluso las caballerizas y se recuperaban las fuerzas tras largas jornadas de caminar sin techo. Pronto esta palabra se comienza a utilizar para alivio de los dolores y sufrimientos provenientes de la enfermedad. Pero llega la cuestión económica y si bien nuestros abuelos o bisabuelos podían incluso en algún económicamente afortunado momento de su economía ayudar a construir pabellones que sirvieran para asilo y hospital, en la actualidad se busca más la productividad económica y la rentabilidad financiera que el beneficio de quienes ahí acuden presos de la tensión y la ansiedad de su sufrimiento. Y el de sus familiares.

No tengo ni atisbo de duda de la profesionalidad de los que trabajan en cualquier centro hospitalario. El problema no se encuentra ahí, en principio. Dicho de otra manera, si tenéis la gran oportunidad de estar trabajando en un contexto hospitalario, vuestra profesionalidad no va a ser puesta en duda en estas líneas. El problema no viene de ahí. Sino de la estructura.

Cuando la estructura asistencial no es capaz de contener las lógicas tensiones que provienen de los profesionales que ahí trabajan justamente para poder contener, a su vez, las de los pacientes, y en su lugar somete a presiones que difícilmente pueden ser contenidas pues puede aparecer una “hernia institucional”. La ruptura en la pared que sostiene el abdomen de la Institución y que contiene entre otras cosas, parte del aparato digestivo del centro. Esa hernia aparece por una ruptura previa o por el esfuerzo a que la institución está sometida y somete a los profesionales que son los que constituyen esa pared sostenedora.

Elementos que considero facilitan tal alteración:

1. La sobrecarga laboral.
Los profesionales de la salud no son máquinas. Son personas que en su momento eligieron una determinada profesión sanitaria en cuya elección jugaron no sólo elementos de prestigio y de tipo económico o tradición familiar y vinculación a un determinado grupo social, sino también de altruismo y atención al otro. Cuando estos mismos profesionales no trabajan en las condiciones de reconocimiento de su labor asistencial, debiendo realizar actividades propias de otros profesionales (aspectos administrativos, por ejemplo), se encuentran desubicados del lugar al que en un principio iban a estar destinados. Se requiere de ellos ya no sólo que realicen las funciones de diagnóstico y atención personalizada sino que se les demanda para que cumplimenten historiales, protocolos, y sigan pautas que en su momento pueden ser supervisadas o sometidas a auditorías. Cuando no se les solicita que pongan incluso su propio vehículo para atender a pacientes fuera del contexto hospitalario.

2. Alienación profesional y personal.
La alienación no es un término que deba circunscribirse a cuestiones políticas o de productividad industrial. La alienación de una persona, de una profesional, se da cuando uno percibe que no es reconocido por los demás y, en ocasiones, ni por su propio grupo de referencia, como alguien concreto, determinado, con sus propios niveles de padecimiento personal y también con sus propios deseos de superación, de desarrollo de la creatividad personal y profesional e innovación propias de todo buen profesional. Y tampoco reconocido por uno a través del otro. En estos casos con lo que nos encontramos son profesionales que hacen su tarea más por obligatoriedad contractual, necesidad de seguir pudiendo pagar los garbanzos, temor a expresar la crítica y a desarrollar sus propias iniciativas que por deseo de desarrollar plenamente las capacidades profesionales para las que durante un largo tiempo se fueron entrenando. En ocasiones se les reduce a miembros o parte de un equipo y deja de ser la persona concreta que realizó tal tarea o informe. Eso se traduce en que ni el sueldo ni su horario ni el cansancio que pueda acarrear sean dignos a tener en cuenta por la estructura asistencial que acaba considerando que cada cual debe hacer lo que se le pide.

3. La no valoración de los profesionales.
El profesional es considerado un operario de la salud. Ya no representa lo que en el sustrato colectivo es la persona que tiene la propiedad de cuidar y la que dispone de algunos conocimientos para acercar la salud a las personas. Independientemente del rango universitario y de la titulación de que cada profesional disponga, el valor que se les da proviene del rol que ocupa en la estructura sanitaria y social. Los elementos proyectados por los pacientes (personas que padecen y ansían un alivio a su dolor), las idealizaciones que por toda lógica defensiva se colocan en ellos quedan devaluados en tanto que la estructura sanitaria les despoja de su valor. Operarios a bajo costo y, en muchas ocasiones, con peor consideración social que muchos otros con menos carga de responsabilidad (legal y moral). Esta consideración economicista y (algunos lo llaman así) operativa, que convierte a personas que más allá de su esfuerzo formativo de tipo académico desarrollan una actividad asistencial (que significa vinculado con la idea de asistir), se desparrama por la visión social haciendo que el usuario (ya no le llamaremos paciente, palabra que tiene que ver con padecer) acabe también devaluado iniciándose un círculo de devaluación mutuo que en ocasiones viene bendecido por leguleyos que buscan el fallo asistencial para obtener más o menos pingües beneficios.

4. La distancia afectiva entre profesionales y pacientes.
Como consecuencia lógica de lo anterior los puentes relacionales que de forma natural suelen establecerse entre profesionales y pacientes, es decir, entre personas que cuidan y otras que esperan ser cuidadas, quedan seriamente dañados o incluso rotos. La desconfianza sobre la actuación profesional comienza a anidar en los pacientes que, para más inri, no pueden dejar de ir a este o estos profesionales por los temores. Algo similar se comienza a instalar en los profesionales sanitarios que sintiéndose juzgados comienzan a tratar al paciente de forma que haya poca relación o la mínima con él, circunscribiendo el cuidado a la “sección corporal” dañada, de forma similar a la de aquel mecánico que, aunque el motor no funcione, sólo mira la rueda pinchada del vehículo.

5. Búsqueda de la sobre-explotación horaria.
Las estructuras sanitarias no ven en los que trabajan otra cosa que personas con vínculos contractuales y que deben someterse a las pautas horarias que establece el centro. Poco importa si uno lleva o no más de catorce horas trabajando, o si la guardia ha sido especialmente problemática, o si los pacientes han presentado complicaciones que han exigido una mayor dedicación, tensión y angustia. Poco importa si el que atiende una situación de emergencia es un R-2 o R-3 y no el responsable clínico del mismo: lo que importa es que se atienda rápido, que los profesionales de la salud redoblen sus esfuerzos poniendo más de sí mismos de lo que verdaderamente pueden no posibilitando, por ejemplo, que salgan a su hora ya que deben hacer “horas extras” sin el reconocimiento correspondiente porque deben cerrar historias y prima más, lógicamente, esto que el organizar el trabajo de forma que cada cual pueda asumir la parte que su capacidad técnica y personal le permite. Deben hacer su trabajo y punto. Los elementos afectivos activados en todos y cada uno de los niveles de la estructura hospitalaria quedan como anecdotario propio para psicólogos y gentes ajenas a la realidad de la vida de un centro sanitario. Y si hay bajas o aparece el famoso síndrome de quemado queda subrayado a la debilidad del trabajador y no porque la estructura le someta a un nivel de tensión, abandono, poco reconocimiento y explotación tal que el individuo no tenga otro recurso que romperse, psíquicamente, mediante un cuadro depresivo o de hartazgo profesional.

6. El funcionamiento correcto de los aspectos profesionales internos contrasta con el desbarajuste externo.
La ruptura de la estructura contenedora no supone que los profesionales dejen de hacer la labor en aquellos espacios en los que dicha estructura no interviene. Eso suele ser posible gracias a que en muchas ocasiones la profesionalidad es capaz de desarrollar una pseudomembrana interna protectora de las presiones que provienen de la estructura hospitalaria. Así un quirófano, una intervención quirúrgica, o lo que sucede en el espacio de la consulta puede funcionar en tanto que la fisura emerge en aspectos que suceden fuera de ese ámbito. Pueden emerger problemas en los espacios intermedios tales como los que sostienen el elemento burocrático, de enfermería, el clínico…

7. Poca disponibilidad temporal para tranquilizar a los pacientes y a sus familiares, o para mantenerles informados de la situación clínica.
Como consecuencia los profesionales sanitarios no disponen de tiempo suficiente para poder dedicarse a informar, tranquilizar y calmar las ansiedades de los pacientes y de sus familiares. Esto acaba generando complicaciones derivadas de esta misma falta de información y sosiego. Considerar que la propia ansiedad del paciente y en muchas ocasiones la de sus allegados es capaz de bloquear las capacidades cognitivas, no pudiendo acabar de comprender ni de asumir lo que los profesionales con toda su buena fe y actitud les dicen. La situación confusional a la que se puede llegar en una situación de ingreso es lo suficientemente importante como para que sea considerada como una de las primeras consideraciones a tener en cuenta por parte de la estructura asistencial.

Las horas de espera de noticias tras una intervención quirúrgica se hacen algo más que eternas y en ocasiones es tanto más importante atender a quien no está en el quirófano que al mismo paciente ya que éste sí que está bajo el control de los profesionales. Pero lo mismo afecta a aspectos de cuidado físico, alimenticio, higiénico, de movilidad y un largo etc., que los profesionales de un hospital conocen al dedillo.

8. Estructuras hoteleras deterioradas.
Otro de los síntomas se plasma en los aspectos físicos. El deterioro puede bien manifestarse en los aspectos propio de tipo hotelero (habitación, confortabilidad, disponibilidad de elementos que faciliten la movilidad del paciente y su relación con sus allegados), en los aspectos de la restauración (alimentos no sólo adecuados sino aceptablemente comibles, presentación de los mismos, horarios en los que se suministran las comidas, etc.), en los de la higiene (cuarto de baño y complementos que ahí se encuentren, cambio de prendas sucias, limpieza de la habitación y horarios de la misma, etc.), como en la de los accesos no sólo a la habitación sino al propio hospital (disponibilidad de aparcamiento accesible económicamente para quien ocupa una habitación, otros servicios de aparcamiento para visitantes o personas no ingresadas, facilitación de sillas de ruedas para los pacientes…)

9. Facilitación de los elementos burocráticos.
Los aspectos administrativos también forman parte de la asistencia hospitalaria. Cuando la presión es elevada también presentan síntomas de agotamiento que se puede manifestar por la falta de delicadeza en el trato, el incremento de desplazamientos de ventanilla en ventanilla o de departamento en departamento para agilizar algunos trámites, la solicitud de vistos buenos por parte de entidades de seguros o mutuas que pueden articularse sin requerir del paciente o familiares una sobrecarga tensional, la disposición de espacios administrativos facilitadores de los trámites a realizar, la coordinación administrativa de los diversos servicios evitando el ir de una ventanilla o de un servicio a otro.

A modo de conclusión

Todos estos aspectos tienen, evidentemente, una correspondencia en el paciente y su grupo familiar. Y cuando se hacen presentes en el centro Asistencial lo que facilitan es que todos ellos cobran una importancia mucho mayor en el individuo y en su grupo familiar. De suerte que se inicia un círculo complejo en el que puede ser difícil acabar de determinar cuál fue antes si “el huevo o la gallina”. Unos y otros se reflejan mutuamente y hasta pueden acabar retroalimentándose generando situaciones complejas y, en ocasiones, con un importante grado de tensión.

Si las estructuras sanitarias, es decir, las personas que las sostienen y constituyen, pudiesen considerar que somos personas que nos precisamos mutuamente, que en esta necesidad del otro se intercala el sufrimiento no sólo a nivel del paciente asignado sino de todo el grupo familiar y en especial de aquellas personas que son su sostén, posiblemente dejaríamos de lado los aspectos más crematísticos para poder poner el acento en los interrelacionales. Y la consecuencia sería que los aspectos económicos obtendrían mejores resultados.

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