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Martes, octubre 17, 2017
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¿Cómo organizar un grupo de psicoterapia? 

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J.M. Sunyer
Introducción

¿Cómo organizar un grupo de psicoterapia?

De entrada gracias por haber contado conmigo para este curso. En especial a Roberto Fernández quien se sigue esforzando en esta idea de divulgar y fortalecer el grupoanálisis en Mallorca.

Como inicio de este curso académico organizado por el Instituto de Grupoanálisis de la Fundación OMIE, me proponen que aborde el tema de cómo organizar un grupo de psicoterapia. Por lo que me pongo las pilas y os cuento. Pero dado que soy poco capaz de remitiros directamente a mi texto de 2008, intentaré reescribir lo que ahí dije adaptándolo a lo que cinco años después pienso.

1.- Qué es una psicoterapia

De entrada una psicoterapia es una actividad asistencial llevada a cabo por profesionales que se han preparado para ello. Esta actividad supone un esfuerzo por generar unas posibilidades de cambio psíquico en la persona a la que se lo proponemos. Y en este esfuerzo hay que considerar que a lo largo de esta actividad el profesional se ve sometido a poderosas fuerzas que pueden (y de hecho lo consiguen) modificar aspectos personales a lo largo de su vida profesional. Estos cambios pueden, en algunos casos, alcanzar otros espacios como los familiares; por lo que la preparación de estos profesionales es básica y fundamental.

Es cierto que normalmente se utiliza de forma indiferente las palabras terapia y psicoterapia. Creo que es un error conceptual y una forma de no asumir plenamente lo que corresponde a una y otra actividad. Y no es que una sea mejor o peor que la otra: son sencillamente diferentes. Y lo voy a tratar de explicar.

En su momento señalé que por terapéutico “se hace alusión a lo que es curativo, pero con la idea de sanador (…) el término significa que es servicial, que ayuda o cuida a alguien, algo que tiene esa cualidad” (2008:61). Es una función muy vieja en la historia de la humanidad. Por ejemplo, Postel y Quetel (1987) ya recogen cómo Celio Aureliano describía esa actividad terapéutica. De hecho en la historia de la medicina se recogen numerosas citas que indican cómo cuidar a alguien. Pero cuidar no es lo mismo que sanar. Sanar hace referencia a causar salud, es decir, hacer desaparecer aquello que no deja estar sano. Cuidar es atender a alguien para que pueda recuperarse de su dolencia. Es decir, atendemos a aspectos diferentes. Que sean diferentes no supone que uno tiene unos objetivos distintos al otro.

En este sentido, pues, atender a alguien, ser cuidadoso con él, aportarle aquellos aprendizajes o aquellos recursos para que pueda llevar su dolencia mejor, tiene grandes ventajas. Pero quien atiende desde esta perspectiva no busca la desaparición de la enfermedad sino tan solo que la lleve con mejores recursos y hasta más dignamente.

La psicoterapia busca otra cosa. Busca sanar, es decir, hacer que la anomalía desaparezca, que el individuo sane. Pero esto ya tiene otros objetivos más complejos. Fundamentalmente porque si lo que hay que hacer es conseguir que desaparezca la enfermedad y estamos hablando de enfermedad mental, la única forma que tenemos para que eso sea así es modificar la estructura psíquica del paciente sustituyéndola por otra que le permita sentirse sano. Curado. Es decir, que ahí donde había tal trastorno, ya no esté. Haya desaparecido.

Ahora bien, dado el contexto social, económico y hasta cultural que tenemos, todo lo que supone el esfuerzo por sanar es visto como algo poco menos que imposible y se opta, generalmente, por atajar y buscar una alternativa menos costosa. Ya lo dijo García Badaracco: los primeros que no creemos en la Salud Mental somos los profesionales de la misma. Y en cierto sentido es verdad. Trabajar por la salud de un paciente con un trastorno importante (o no tan importante) supone una inversión de tiempo y esfuerzo por parte del paciente y del profesional que asusta y frena la iniciativa. Un paciente me decía : “no estoy dispuesto a dedicar más de una sesión a la semana en mi recuperación. Tengo muchos compromisos y actividades que me gusta hacer y dedicar mi tiempo a ello no lo veo posible. Deberé aceptar que nunca seré un hombre con una felicidad mayor a la del 28%”.

Creo que estas palabras resumen bastante bien las dificultades con las que nos encontramos cuando queremos plantear una psicoterapia. En su lugar solemos preferir llamar psicoterapia a actividades más diluidas, menos concentradas de esfuerzo; solo que al final creemos que estamos haciendo una cosa cuando en realidad es otra.

Llegados a este punto, definiría como psicoterapia como aquella actividad conducida por un profesional preparado para ella que tiene como objetivo la modificación de la estructura interna del paciente. Esa modificación interna representa tener clara que la psique se estructura de una y no de otra forma, entender los componentes de la misma, y diseñar un modo de trabajo con el fin de modificar esa estructura.

2.- Qué es una psicoterapia grupal.

Parece lógico pensar que es aquella en la que utilizamos el grupo para esa función curativa. Pero, ¿cómo y qué utilizamos del grupo? Todo depende de qué es lo que entendemos por grupo.

A simple vista un grupo es el nombre que damos a un conjunto de varias personas. Pero en realidad para que ese conjunto sea un grupo hay que poderlo diferenciar de otro tipos de conjuntos de personas. De esta forma la gente que está en una plaza no necesariamente puede ser considerada como grupo. Pueden ser personas que se encuentren accidentalmente en cuyo caso, no podríamos llamarlo grupo. Ahora bien, si sucede algo que hace que estas personas se agrupen, entonces sí que podemos pensar que aquello es un grupo; aunque ese estado sea pasajero. Por ejemplo, si en la plaza alguien se desmaya y lo ven varias personas entonces es probable que se agrupen en su alrededor y miren de encontrar soluciones a su situación. Es más, pueden ir convocando a más observadores que se agrupan en torno al suceso. Pero estos grupos tienen una existencia fugaz, pasajera.

Si en torno a ese hecho del desmayo emerge alguien que propone que acudan todos a protestar a la alcaldía del lugar porque no es normal que se den esas cosas en la plaza y, tras esa propuesta, varios se agrupan en torno a quien la hizo y van hacia la alcaldía, eso ya comienza a ser un grupo diferente al primero: al haber un convocante y personas que acuden a la convocatoria podemos considerar que se dan algunas de las condiciones para que pensemos en un grupo.

Si estas personas tras la visita al alcalde deciden organizarse en comisión para pensar en soluciones al respecto, ese grupo ya tiene una segunda característica de lo grupal: que se agrupan para una razón concreta. Con estas dos condiciones, la comisión recién creada precisa organizarse un poco más: buscan un lugar de encuentro, unos horarios y una frecuencia de reuniones. Tenemos aquí que a las dos primeras condiciones aparece una tercera que es la que determina las características de la vida de ese grupo.

Este grupo comienza a reunirse y aparece un debate: ¿qué hacemos? Hay quienes pretenden organizar manifestaciones públicas para forzar al ayuntamiento, otros son de la opinión de que es mejor realizar un estudio y presentar un escrito, otros prefieren sentarse y ponerse a hablar y a reunir toda la información posible para que una vez tenida en cuenta, aparezca un dosier que se le entregará al alcalde. Finalmente, y tras el debate, acuerdan la tercera alternativa. Pues bien este grupo, ha introducido una cuarta razón para que ese grupo tenga tal consideración: ha decidido utilizar un instrumento de comunicación concreto.

Si este ejemplo lo trasladásemos a nuestro terreno, ¿cuáles serían las cuatro condiciones para que el grupo se llamara de psicoterapia?

Según narro en mi texto (2008) las funciones básicas son:

1. Función convocante: se precisa que alguien convoque a los pacientes.
2. Función psicoterapéutica: se precisa que la razón por la que se reúne al personal sea con finalidades psicoterapéuticas.
3. Función higiénica: se precisa que el grupo se ciña a una serie de normas internas con las que regirse. De esta forma podremos entender qué es lo que sucede en la vida del grupo.
4. Función verbalizante: este grupo decide que la manera que van a tener para atender a la razón de su existencia es mediante la palabra. Venimos a hablar de nuestras cosas.

Pero esas cuatro funciones precisan de un particular esfuerzo que no aparece en el ejemplo aunque podríamos haberlo incluido. De hecho, si la persona convocante fuese miembro de un partido político es posible que diese a las reuniones un determinado estilo y forma de pensar y procesar.
Este sería el quinto elemento que trasladado a la situación psicoterapéutica lo denomino:
5. Función teorizante: esta tarea supone que el profesional dispone de un bagaje conceptual sobre el que edificar hipótesis que le permitan pensar lo que sucede en el grupo.

3.- ¿qué tipo de psicoterapia grupal pretendo hacer?

Evidentemente no es fácil contestar a esa pregunta porque depende de al menos tres factores. Uno es el tipo de pacientes con los que voy a trabajar.

Esto lo podríamos señalar de esta forma:

1. Nivel cultural y económico: aunque suene a carca los niveles culturales y económicos diferentes pueden ser un elemento distorsionante ya que en ocasiones dificultan la comprensión de lo que le puede ocurrir al otro; y si bien sería ideal poder trabajar estos aspectos, igual no es el lugar ni el espacio.
2. Tipo de problemática: es indudable que pacientes de estructura o sintomatología más psicótica no trabajan igual que los de características más neuróticas. Ni qué decir de los que presentan trastornos del carácter o la personalidad.
3. Nivel de elaboración mental: los pacientes que tienen una cierta capacidad de pensar y procesar las cosas que les ocurre tienen más recursos para un trabajo psicoterapéutico que los que no tienen esa capacidad.
4. Distancia y horarios: dado que los pacientes van a tener que asistir con una regularidad, frecuencia y duración, es preciso saber en qué medida van a poder comprometerse a ese tipo de trabajo.
5. Edades: los pacientes de edades similares tienen más posibilidades de identificarse mutuamente que aquellos de edades más disímiles. Es cierto que en principio no es contraproducente la mezcla de edades pero quizás la problemática de alguien que esté en sus primeros años del período adulto no sea la misma que la de los que estén en momentos de jubilación.

Otro de los factores tiene que ver con la institución en la que vamos a trabajar. Dado que se precisará un espacio fijo de trabajo, con unas condiciones medio ambientales medianamente dignas para el trabajo que vamos a realizar, un equipo de profesionales que estén por la labor de apoyar nuestro esfuerzo y a sostener las posibles consecuencias negativas del trabajo psicoterapéutico, antes de iniciar el proyecto debemos tener claro si el marco en el que vamos a desarrollar esa actividad es el más adecuado. E incluso ver qué tipo de trabajo se adecua al lugar en el que trabajamos.

El tercer factor es el de las características y preparación del profesional. A más preparación más capacidades de trabajar con elementos, llamémosles, profundos. Pero esta preparación no es solo conceptual sino fundamentalmente, personal. Hemos de tener en cuenta que a consecuencia de las transferencias que se dan en el proceso psicoterapéutico, al profesional se le activan numerosos afectos y procesos mentales que atentan a su equilibrio personal y hasta familiar. Y junto a este elemento está la preparación ética del mismo. No hay que desdeñar para nada el poder de convicción que tiene un profesional en un espacio psicoterapéutico. Ese poder interviene siempre y, cuando se dan determinadas circunstancias el profesional, al que se le han activado elementos contratransferenciales en la relación asistencial, puede hacer comentarios o propuestas que el paciente viva como imposiciones y las acabe asumiendo como propias.

Una vez tenidas en cuenta estas cuestiones previas podremos pensar en qué tipo de psicoterapia vamos a plantear. En este punto me atrevería a ir un poco atrás y plantear diversas alternativas:

1. Terapia grupal. Hay una gran cantidad de terapias que podemos desarrollar en un contexto púbico o privado. Dado que el objetivo final va a ser (y debe ser) el de ayudar al paciente, podemos diseñar modelos de terapia grupal que incidan en fomentar la adquisición de habilidades sociales, que aprendan a conectar con sus emociones y a expresarlas mediante técnicas de expresión gráfica, pictórica, o de movimiento. También podríamos organizar grupos terapéuticos en los que el uso de la música, la psicomotricidad, la pintura y otros recursos expresivos esté al servicio del desarrollo de aspectos parciales del paciente.
2. Grupos psicoeducativos. Se trata de grupos de terapia en los que se reúne a unas personas en torno a un tema concreto. La primera parte del trabajo lo destinamos a informar sobre aspectos parciales de ese tema y dejamos la segunda parte para que los reunidos vayan comentando lo que les ha sugerido la explicación. Eso posibilita que los reunidos tengan una primera experiencia grupal suave y puedan, en el caso posible, incorporarse a un trabajo posterior algo más serio y definido.
3. Psicoterapia grupal. Dado que la palabra psicoterapia alude a algo más que al mero acompañamiento, el tipo de psicoterapia deberá poderse ajustar desde otros ángulos a las características de los pacientes con los que queramos trabajar. De esta forma podríamos pensar en:
a. Psicoterapia grupal breve. Se trata de delimitar un tiempo de trabajo acotado no superior al año de trabajo y con una frecuencia preferiblemente, semanal.
b. Psicoterapia grupal focal. Se trata de delimitar el tiempo y el foco en el que vamos a incidir en nuestro trabajo de grupo. El foco hace referencia a conflictos concretos con los que trabajar lo que conlleva que el grupo debe ser homogéneo y limita su tiempo de trabajo de forma similar a la psicoterapia grupal breve.
c. Psicoterapia de grupo. Se trata de un espacio que puede estar acotado en el tiempo o no (depende del tipo de pacientes y del contexto) y que pretende ahondar en las estructuras internas de quienes constituyen el grupo. Requiere que los miembros del grupo tengan una idea clara de qué es lo que se busca y de la forma cómo se busca.

4. Una vez aclaradas estas cuestiones, la pregunta siguiente es ¿cómo se organiza ese grupo de psicoterapia?

Cuando hablábamos de las funciones que se deben tener en cuenta no aclaré un punto fundamental: ¿por qué le llamo función?

La idea fundamental proviene de Bion. Este autor cuya lectura recomiendo firmemente, nos habla de la complejidad del pensar. Los procesos del pensamiento, los procesos mediante los que procesamos las cosas que pensamos son complejos. Consideremos, por ejemplo, que una persona debe pensar sobre cómo tomar una decisión X. Podría tomar la decisión a la brava, casi sin consultar más que lo que le dice la intuición o sencillamente las ganas de hacerlo o no. Está bien, claro. Es cierto que tomamos muchas decisiones sin que éstas pasen por el horno del pensamiento. En tanto que las consecuencias de las mismas no sean peligrosas en sí, no tiene por qué ser malo o negativo que sean las vísceras quienes asuman la responsabilidad de pensar. Ahora bien, no suele ser su función. Las vísceras están más por la labor de sentir, de conectar con los sentimientos y no a procesarlos de forma que puedan valorarse los pros y contras de tales circunstancias. De hecho es lo que sucede en los grupos grandes: el tamaño del grupo activa procesos de proyección e identificación tan masivos que la capacidad de pensar queda paralizada. Por eso una masa, una muchedumbre es peligrosa.

Procesar las cosas supone otro factor. Señalaba el genial psiquiatra que nuestras percepciones tienen la categoría que él llamaba elementos β. Son las percepciones de las cosas sin más, en estado bruto. Son las que activan por sí mismas los procesos viscerales. Cuando elaboramos las cosas, cuando procesamos las percepciones (y pensamientos, fantasías, etc.) esas primeras impresiones van adquiriendo una tonalidad y cualidad que las convierte accesibles a los procesos de pensar, a los procesos primarios del pensamiento. Eso es, se transforman en elementos α. Al proceso de convertir los elementos β en α, lo llama Función.

Siguiendo este planteamiento, la Función convocante supone muchas cosas. Entre otras supone pensar e imaginar el grupo que vamos a llevar. Hay que pensar en las personas con las que vamos a trabajar, su temporalidad, su ritmo, sus normas, sus objetivos. Y pensar en los objetivos del o los conductores, en su viabilidad, su formación profesional, sus ambiciones, y otros elementos de su identidad. Eso requiere tiempo y poder hablar con las personas con las que vamos a interactuar en la realización de este proyecto.

La función psicoterapéutica. O terapéutica. Porque es otra de las cosas que uno tiene que poder elaborar también. No es lo mismo un objetivo u otro. Y en pro de este objetivo tendremos que ir diseñando las tácticas de trabajo y las variantes que podamos necesitar.

La función higiénica conlleva tener claras las normas de funcionamiento. La confidencialidad, los horarios, la asistencia, las normas internas de funcionamiento.

La función verbalizante supone primar el poder hablar sobre el actuar. Y si por alguna razón optamos por técnicas en las que esté presente la actuación, ésta debe venir seguida por espacios en los que se hable sobre esa misma experiencia.

La función teorizante. Es la más peliaguda porque, desgraciadamente, es en la que tenemos más carencias. Seguramente es la consecuencia de nuestro sistema educativo y formativo general. Hemos ido tendiendo a una simplicidad de las cosas que atañen a todo, y en especial en lo que nos atañe, que nos ha llevado a considerar que con estar con los pacientes y ayudarles a ir haciendo cosas, ya es suficiente. Como si estuvieran reñidos ese componente con el de sacar conclusiones de porqué las cosas son como son. Muy posiblemente los “viejos” en la materia seamos los responsables de ello, es decir, no hayamos sido capaces de transmitir el deseo de saber, de ir un poco más allá de lo que hacemos diariamente. Hemos ido alimentando la comida rápida, el uso del microondas intelectual olvidándonos del puchero en el que se van cocinando las cosas. Y eso no es solo nuestro: también los pacientes –reflejo de lo social –, acaban pidiendo menús rápidos, menús de hamburguesa. Sin embargo, saber por qué las cosas son como son, es necesario.

5.- Un primer apunte conceptual.

Aunque sea bobada voy a plantearos una cuestión: ¿consideráis que el mar está formado por una infinidad de gotas de agua o no? La respuesta puede parecer baladí, pero no lo es. Marca la diferencia entre la psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica (y creo que de la mayoría de los posicionamientos psicológicos) y la de orientación grupoanalítica. Me explico.

Una respuesta puede ser que el mar está formado por una infinidad de gotas de agua. Y en cierta manera podría ser cierta aunque no lo podamos constatar ya que cuando nos sumergimos en él no nadamos entre gotas, ¿verdad? De hecho la gota solo la vemos cuando las sacamos del mar. Es decir, una gota, con todas sus propiedades y características solo es observable cuando la separamos del conjunto llamado mar. U océano, como prefiráis.

La psicología, toda la psicología y por lo tanto también la psicoanalítica, considera el estudio de esa gota de agua. Y es muy legítimo considerarlo así. Desde esta perspectiva cuando organizamos un grupo lo que tenemos es un conjunto de individuos (gotas) –cada uno con sus propiedades y características– con los que vamos a trabajar grupalmente. A partir de esta decisión vamos a poder ver cómo las características intrínsecas de cada uno se relacionan con las de los demás. Y la problemática individual emergerá con toda su fuerza a partir de lo que diga, haga o calle. Y los profesionales trabajarán con este material en base a los objetivos –en este caso psicoterapéuticos– que se han trazado.

Desde esta perspectiva tendremos, al menos, dos opciones diferenciadas. Una es considerar que el individuo está ahí para tratar de solventar algo de su problemática individual por lo que las intervenciones del conductor, lo que tratará de ver o entender, lo que dirá o callará, irá orientado a que esta persona vaya comprendiendo, expresando cosas y, mediante los procesos mentales que correspondan esta persona irá modificando algo de su estructura interna lo que redundará en una mayor integración en el contexto social en el que vive. Y si hemos juntado a varias personas en base a determinadas razones, es porque ese agrupamiento nos aporta unas ventajas sobre el trabajo individual que también podríamos hacer. Este es el planteamiento de los que hacen psicoanálisis de grupo, por ejemplo.

Otro planteamiento es considerar que el grupo es una unidad formada por una serie de individuos que, a través de la interacción que se dé en él, del hilo de las diversas conversaciones, de los matices afectivos y de los temas que vayan apareciendo, vamos a poder realizar una intervención psicoterapéutica. El grupo sería visto como si se tratara de un individuo, con estructuras psíquicas si no iguales sí muy similares, por lo que mis intervenciones van a ir dirigidas principalmente al grupo, a su conflictiva entendida desde los parámetros de la psicología individual o de conceptos más unitarios como pueden ser los supuestos básicos de Bion. Este es el planeamiento que realizan con toda legitimidad aquellos que consideran el grupo como un ente, como el objeto de estudio con el que voy a trabajar. Esta modalidad es exclusivamente psicoanalítica; es decir, no cabe –o al menos no tengo información que me permita pensar en lo contrario– una intervención grupal desde otro paradigma psicológico. Como mucho podría considerar el abordaje sistémico. Pero poco más.

Ahora bien, ¿qué pasa si nuestra conceptualización del mar es que es una unidad y que las gotas solo son vistas en cuanto las extraemos del líquido elemento? El planteamiento grupoanalítico considera –en su posición quizás más radical– que no estamos hablando de homo clausus sino de homines aperti (N. Elias). Es decir, que no hay diferencia entre individuo y sociedad. Que lo individual es social y lo social es individual. Por lo que el grupo como tal no es algo que existe ya que en realidad el grupo no es más que una configuración dinámica y cambiante de personas que forman una unidad a mismo tiempo que mantienen su individualidad; pero sabiendo que una y otras no son más que las dos caras de una misma moneda: yo soy individuo y fragmento social al mismo tiempo.

Esto supone que el conductor trabaja con personas que organizan junto con él diversas configuraciones de elementos que podemos denominar elementos psíquicos. Para ello dispone de una técnica concreta: la libre discusión flotante. Y un referente, el psicoanalítico entendido como la individualización de elementos psíquicos sociales al tiempo que considera a éstos, como la externalización de los elementos psíquicos individuales.

Ambos planteamientos, los que consideran que el grupo es un conjunto de individuos o el grupo es una configuración dinámica de sujetos que interaccionan activando elementos sociales e individuales indistintamente, son absolutamente legítimos. La utilización de un sistema u otro de pensamiento profesional depende fundamentalmente de la formación del mismo.

Dr. Sunyer
24 de septiembre de 2013

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