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Miércoles, diciembre 12, 2018
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78) Mis compañeros me apoyan y tengo lugar para el grupo. ¿Y ahora? 

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terapia en grupo 001

78) Bueno, ya lo dije al equipo. Están de acuerdo, me van a apoyar en el proyecto, me han adjudicado un lugar para hacer el grupo y dicen tener pacientes que podrían ser incluidos, ¿qué hago ahora?

Si es un proyecto que vas a llevar tú, te aconsejaría que los vieses. Nadie mejor que tú va a poder calibrar si te vas a poder hacer cargo o no de tal o cual problemática. Puedes verlos de forma individual o compartiendo la entrevista con la persona que te deriva al paciente si crees que eso va a facilitar tu trabajo posterior; y en el caso de co-terapia, bueno sería que ambos les vieseis conjuntamente, si se puede. En cualquier caso te aconsejo que al menos mantuvieras una entrevista a solas. Y ahí vas a tener una oportunidad única para tratar de percibir algunos aspectos que te van a ser útiles. Pero, antes, deberás explicarle a la persona que viene a tu entrevista que tratas de saber si la propuesta de tratamiento que se le hace va a ser beneficiosa o no para él en este momento de su vida, y tratar de conocerle un poco a fin de poder valorar si encaja bien en el grupo en el que estás pensando, cuántas ganas tiene de salir de este atolladero y si va a tener fuerzas para mantener el deseo; e incluso para aclararle cuantas dudas pueda tener al respecto al tiempo que le aseguras la confidencialidad de todo lo que se dice en el grupo y le informas de algunas normas generales de cómo funciona. Y darte y darle tiempo (posiblemente necesitéis dos o tres encuentros) para poder decidir conjuntamente la incorporación al grupo. Piensa que es un momento delicado y de su buena realización va a depender buena parte de su proceso contigo. Cierto que en ocasiones esto no es o no puede ser así. En estos casos se introduce un elemento que puede ser distorsionador para el desarrollo del proceso psicoterapéutico.

 

Estamos en un momento crucial ya que para que te deriven pacientes, tus compañeros deben tener una idea muy cara de lo que pides. Rutan y Stone nos recuerdan que el terapeuta que deriva a un paciente precisa determinar si es un buen grupo para su paciente, y si el terapeuta del grupo considera que el paciente es adecuado para un determinado grupo[1]. (2001:108). Aquí se perfila la gran importancia de que tu proyecto quede bien transmitido, para que los que te derivan a alguien sepan claramente el tipo de personas que quieres incluir. Y este aspecto no suele ser fácil de transmitir y las dificultades que ello supone, no facilita que los pacientes que te lleguen sean los más adecuados para tu proyecto. Por no contar con las “bombas” que pueden tratar de colarte como consecuencia de las lógicas tensiones que hay en todo equipo y que pudieran utilizar tu proyecto para boicotearte o boicotear el proyecto mismo.

Por otro lado, y ya ante el paciente, tienes que pensar, que tanto él como tú entráis en un proceso en el que el temor a ser rechazado o aceptado se percibe con toda claridad. Pero también hay que considerar en si otras personas del grupo podrán articularse con él y él con ellas. Por esta razón el profesional debe ver a los candidatos al grupo. En la creación de un grupo nuevo, el terapeuta debe hacer el mejor juicio posible del nivel de funcionamiento de quienes son seleccionados y estudiados a partir de sus características[2] (Rutan y Stone, 2001:109). De la misma manera que cuando quieres introducir a un amigo a un grupo ya establecido te cuestionas si sus características van a ser bien recibidas, el profesional debe valorar si las del paciente, sus experiencias previas, su estructura de personalidad y sus mecanismos de relación van a ser fácilmente encajados por las personas con las que estás diseñando el grupo.

Este aspecto de la relación que se establece también queda recogido por Grotjahn cuando nos dice de las entrevistas preliminares que (…) su propósito principal es establecer una alianza operativa entre ambos (…) apuntan a establecer confianza y valor para la confrontación y la interacción  (1979:56). Es decir, pone el acento en la relación que se establece entre el paciente y el conductor del grupo de forma que cada uno pueda sentirse cómodo con el otro, que puedan crear ese espacio de confianza a partir del que se va a trabajar. Y, además, la ansiedad que se despierta en el paciente por el hecho de estar en un grupo queda amortiguada por la relación de confianza que ya hay establecida con el terapeuta, con el conductor. Creo que esto es muy importante.

El tema es cómo conseguirlo. Para ello Rutan y Stone señalan que, la entrevista clínica es la primera base para determinar la capacidad de un paciente para entrar y participar en la dinámica de un grupo (…) creemos que la entrevista clínica es fundamental (…) las informaciones y datos que se obtengan deben formar parte de la discusión con el paciente como parte de las conveniencias del trabajo grupal, es decir, la negociación sobre la elección de un modelo de tratamiento [3](2001:109). Aquí hay un aspecto complejo. La entrevista clínica es importante, sobre todo, para hacerse una composición diagnóstica de las cosas que le pasan a cada paciente. Ahí coinciden con otros autores más cercanos. Portuondo, (1972) indica que los miembros para ser aceptados en un grupo pueden pasar por una previa selección a base de entrevistas personales, y de tests mentales, así como ser clasificados y seleccionados dentro de grupos especiales para tal fin. (:15). Y de forma más concreta lo hacen también Guillem, P., Loren, J. A. (1985: 30) quienes se apoyan en la opinión de Palacios, A (1975:56) quien  se muestra totalmente partidario de las entrevistas previas dado que: a) Se establece un mejor juicio clínico, fenomenológico, B) Se establece una valoración psicodinámica del cuadro clínico, y C) Se establece las posibilidades terapéuticas de un paciente con nosotros y en nuestro grupo. Estas ideas tienen un común denominador, el clínico. Sin embargo, aún reconociendo el valor de todo ello, creo que estas entrevistas ya se debieron hacer en su momento, y ahora es otra cosa la que importa. A mi modo de ver no se trata tanto de hacer una historia clínica o de elaborar un diagnóstico, cuanto de valorar qué elementos de su forma de ser, de su manera de relacionarse contigo, de lo que te suscita, son adecuados o no ante su inclusión en un grupo que conduces o vas a conducir. Saber de su grupo familiar, ver en qué medida hay elementos que puedas calificar fácilmente de “filogenéticos”, psicológicamente hablando y también, en qué medida el candidato puede identificar algunas de sus características con las de sus familiares. Si pudieras hacer la historia familiar incorporando dos o tres generaciones, te asombrarás al constatar cómo determinados elementos van repitiéndose en cada uno de los eslabones que le anteceden. Y todo ello para saber si estas personas van a poder articularse o no con otras personas del grupo, si van a poder encontrar afinidades que les aminoren las ansiedades lógicas de su incorporación al grupo. En estos momentos de «selección de pacientes» —qué idea más fea—, el elemento más importante es si consideras que con estas personas se va a poder crear un buen clima de trabajo.

Algo de ello percibo en las palabras de Rutan y Stone cuando nos dicen que, en esta entrevista si el profesional pone especial interés a sus propias reacciones afectivas en relación al paciente, tendrá acceso a una verdadera mina de otro informativa sobre el caso (2001:110). Es decir, no se trata sólo de una entrevista “diagnóstica”, sino de un espacio en el que lo conveniente va a ser que trates de saber qué se mueve en ti, qué te sugiere, qué elementos se te activan. Incluso valorar si esta persona va a establecer buen vínculo con ese otro paciente que también entrevistaste y que lo consideras adecuado para el grupo. Es decir, hablamos de los elementos contratransferidos que ya fueron comentados en su momento por Valiente (1987). Pero me dirás que el cómo te caiga a ti y cómo a los demás, son cosas diferentes. Cierto, pero ya hay algo en ti, tras las entrevistas realizadas con otros miembros, que te permite intuir quienes van a establecer lazos con mayor facilidad y quienes no.

El mismo Grotjahn, M., (1979:56), nos dice: el objetivo de estas entrevistas consiste en esclarecer lo que F. Alexander denominaba «Reconstrucción dinámica»; el mejor terapeuta es el que se mantiene abierto a la introducción de cambio en la dinámica, y que agrega detalles a medida que la relación terapéutica se profundiza (…) yo no pregunto ¿grupo o no grupo?, pregunto ¿qué grupo? Y ¿cuándo comenzar? Esta opinión me parece muy acertada porque parece poner más acento en las posibilidades de trabajo que en una idea más mecanicista de que a tal paciente, con tales características le corresponde aquel y o ese grupo.

Retomando a Rutan y Stone, puedes ver que nos recuerdan que deben considerarse diversas áreas:

a)      por un lado, es preciso valorar lo que denominan el grado de reconocimiento de la necesidad de los otros; una consideración previa que refleja la capacidad yoica es el reconocimiento de la necesidad de los otros (…) vinculado a este aspecto es la habilidad personal para establecer confianza[4] (2001:111);

b)      por otro, lo que llaman Capacidad autorreflexiva. Es otro de los indicadores de su capacidad yoica[5] (2001:111); en este apartado incluyen la valoración de la flexibilidad en los diversos roles que debemos jugar, tomando en consideración la distinción de Bene y Shats, 1948, distinguieron entre los roles que facilitarían el progreso de un grupo y la capacidad para resolver problemas, mantener y colaborar en la forma cómo el grupo trabaja junto, o satisface necesidades individuales[6]. (2001:112);

c)      más adelante apuntan la valoración de la Habilidad para dar y recibir respuestas.  Consideran que es una pareja de habilidades que de alguna forma son el eje de la terapia grupal, y se apoyan en Ormont, 1967, quien cree que los pacientes deben ser capaces de expresar lo que sienten pero sin dañar a los demás (…) igualmente importante es la habilidad para escuchar de forma abierta, sin defenderse o justificar la posición o los sentimientos, sino siendo capaz de considerar lo que se está diciendo[7] (2001:113);

d)     otra de las capacidades que considerar importante valorar es la empática, que según Rutan y Stone, supone que la persona ha alcanzado el nivel de desarrollo en el que los otros son vistos como seres separados, con sus propias necesidades y deseos[8] (2001:114); Y finalmente,

e)      la Tolerancia a la frustración, y las Relaciones preexistentes entre los miembros del grupo ya que  es un criterio importante en tanto que no deben existir relaciones previas entre los miembros del grupo que puedan paralizar o distorsionar el trabajo grupal[9] (ibídem 2001:114).

Aquí vuelve a salir este elemento del que hablaré más tarde.

Más cercano a nosotros, Guimón, J. (2001) nos señala que es bueno utilizar diversos procedimientos para prever, en la medida de lo posible, el comportamiento de un paciente en el grupo. Para ello señala que se utilizan diversos procedimientos: La entrevista en la que Yalom et Coll (1967) han detectado dos factores : la atracción que tiene el grupo para el paciente y por la popularidad que encuentra. (Guimón, J, 2001: 87); los tests, subrayando algunos sistemas interesantes como (la nosología interpersonal de Karen Horney, la de Erich Fromm, la parrilla circular de Leary. En 1958, Schulz ha descrito el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientation) (Guimón, J, 2001: 87), y finalmente los grupos de exploración o de entrenamiento previo ya que  el hecho de ubicar al candidato en un grupo de prueba y realizar una entrevista inicial orientada de forma interpersonal (Guimón, J, 2001: 87). En este sentido, opina que  las técnicas de entrevista de Sullivan (1977) son útiles en algunos casos; Goldstein y col (1939) han sugerido la posibilidad de prevenir el comportamiento de una persona en el seno de un grupo de forma exacta si se basa en la valoración de su comportamiento en una actividad estrechamente vinculada a la situación terapéutica de un grupo (Guimón, J, 2001: 88); aunque una de las mejores forma de predecir la adaptación posterior consiste en ubicarlo entre otros en la misa situación grupal, en un grupo de espera  (Guimón, J, 2001: 87). Me parece lógico el deseo que podemos tener todos en aquilatar nuestro trabajo y seguir profundizando en qué tiene un grupo y cómo dirigirlo como para que sea más terapéutico y menos costoso. Ahora bien, en muchas ocasiones el pasar tantas pruebas está más al servicio de nuestros miedos y en la no completa creencia de la eficacia y eficiencia del trabajo grupal, e incluso, de la comprensión de lo que es la enfermedad mental, que al servicio del propio paciente que es quien, en definitiva, va a participar y a colaborar en lo que vayamos a hacer.

Finalmente te recuerdo algo que te comenté más arriba y que provenía de Schlapobersky (2016). Subrayaba el autor una serie de indicaciones y contraindicaciones. De todas ellas, me gustaría destacar el deseo de cambio que puede haber en el paciente. En ocasiones se desea salir de la situación pero no introducir modificaciones en la forma de relacionarse con los demás. Igual en esto es importante considerar si tenemos en mente la idea de un homo clausus o de homines aperti. En el primer caso consideramos que todo está dentro del paciente. En el segundo, que todo pasa por las relaciones que se establecen con él y las que es capaz de desarrollar. Por esto, más allá de los deseos de cambio habría que aquilatar cuán dispuesto está en relacionarse con los otros para ayudarles a salir de su problema o situación. Si la posición del paciente es la primera, tienes un trabajo previo a realizar: ayudarle a entender que no todo depende de él, o del poder de un profesional o de los miembros del grupo. Si puede ir abriendo la mente, adelante. De lo contrario tendrás que modificar el tipo de grupo al que vas a dirigirle.

 

 

[1] Traducción del autor.

[2] Traducción del autor.

[3] Traducción del autor.

[4] Traducción del autor.

[5] Traducción del autor.

[6] Traducción del autor.

[7] Traducción del autor.

[8] Traducción del autor.

[9] Traducción del autor.

 

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