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Miércoles, diciembre 12, 2018
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74) Les expliqué a mis compañeros el proyecto. ¿Por dónde empiezo? 

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74) Bien, ya les he explicado a los compañeros lo que me gustaría hacer y parece que están de acuerdo; pero creo me piden que concrete más porque en realidad no he sabido decir mucho más, ¿por dónde empiezo?

Parece que tienes un poco de prisa. ¿Recuerdas que te dije que te imaginaras el grupo, que le pusieras un nombre? Ahora te pregunto en relación a lo que antes te comenté: ¿de qué tamaño es el grupo que te imaginaste? ¿Qué edades tenían? ¿Eran del mismo sexo o no? ¿Misma patología? ¿Cuál es el motivo por el que van a la consulta? Bien, por lo que veo éstas son una serie de preguntas que todavía tienes que contestarte ya que imagino que tus compañeros no lo saben, y deberían saberlo ¿no crees? Piensa que no es lo mismo trabajar con cinco que con cincuenta. No es lo mismo un grupo pequeño (de hasta unos 8 miembros), a un grupo mediano, (hasta una veintena), a un grupo grande, a partir de ahí y hasta lo que puedas convocar.

 

Varias son las opciones que tenemos en cuanto al tamaño. Habitualmente denominamos grupos pequeños aquellos que tienen hasta unos ocho o diez miembros, grupo mediano el que se sitúa en la franja de entre once y treinta, y grupos grandes a partir de esos treinta o treinta y cinco hasta el número que se desee. Personalmente he participado en grupos grandes de hasta cuatrocientas personas aunque habitualmente los grupos grandes alcanzan cifras de entre los sesenta y los cien (pero he de aclarar que son contextos de formación de profesionales, a excepción de los que conozco de García Badaracco). Para Grotjahn los grupos consisten en seis a ocho personas que se reúnen dos horas, una vez por semana (1979:55), y los denomina de apertura lenta, se reúnen durante períodos prolongados y tienen como objetivo la comunicación libre (1979:55). Es decir, son grupos pequeños en los que los pacientes van incorporándose a medida que quedan plazas libres en él. Por eso le llama grupo de «lenta apertura». Si lo que quieres es trabajar con las mismas personas durante un tiempo (dos o tres años, por ejemplo) que estarán en un grupo al que se han comprometido a asistir, a ese grupo lo denominaríamos «cerrado».

Slavson considera que el grupo es una reunión voluntaria de tres o más personas en una relación libre y cara a cara sujeta a un liderazgo que tiene una meta común y que gracias a ella genera una relación recíproca entre sus miembros, de la cual puede resultar el desarrollo de la personalidad. (1976:59). Es otra postura, puesto que plantea trabajar con grupos a partir de tres. La experiencia me demuestra que resulta muy difícil ya que exige del conductor un esfuerzo muy elevado, y que también tienen los componentes del grupo porque a la mínima (alguien se puede constipar, o tener fiebre un día) el grupo queda en precario. Y esta situación es aún más difícil que si fuésemos dos personas en una situación de trabajo individual porque la presencia de los ausentes se hace lo suficientemente evidente como para bloquear el trabajo de la persona que sí asistió a la sesión grupal fallida.

Valiente opina que el número de miembros es variable, pero parece comúnmente aceptado el número ocho (1987: 15), en tanto que Foulkes señala que sin contar con el terapeuta, tres personas pueden trabajar juntas, pero que para que un grupo sea representativo se requiere un mínimo de cinco. Puede trabajarse bastante bien con diez o incluso doce [pero] la cifra óptima se sitúa entre siete y nueve (2005:126). Esta cuestión, la de cuántos incluimos en un grupo, es muy relativa. Cierto que habitualmente y como punto de referencia, un número situado alrededor de los siete más el conductor, es cómodo. Pero como en todo habría que poner color a esta cifra. Mi experiencia me indica que con pacientes con niveles de inhibición importantes y con un contacto pobre con la realidad (como pueden ser pacientes esquizofrénicos), el grupo debe ser más amplio ya que el número de intervenciones es bajo y el grado de ansiedad que recae sobre el propio conductor le lleva a tener que ser más activo. Pero si estamos con pacientes graves, en estado agudo, con poca capacidad de contención, un grupo de cinco comienza a ser más complejo.

Igualmente se puede trabajar con mayor número de pacientes. Si estamos hablando de pacientes de categoría neurótica, se puede trabajar con grupos de 18 ó 20 personas, sabiendo que al ser mayor el tamaño del grupo, van a aparecer fenómenos que tenderán a hacer más difícil, pero no imposible, la intimidad entre estas personas. Personalmente, en los cursos de formación en los que colaboro, se alcanzan altos niveles de intimidad en grupos de hasta 100 personas. Sólo es cuestión de tiempo, trabajo y voluntad de alcanzarla. Pero me consta el trabajo de compañeros que conducen grupos multifamiliares en los que el número de miembros es muy, pero que muy numeroso. Piensa, por ejemplo, que García Badaracco reúne a colectivos de más de cien personas. Y es que el tamaño del grupo en realidad interfiere en el grado de fragmentación psíquica que sufre el individuo. De hecho y aunque parezca mentira, a los pacientes de estructura más psicótica el tamaño les afecta menos que lo que les afecta a pacientes más neuróticos. La propia fragmentación psicótica que se genera en los grupos grandes se asemeja más al estado de los primeros que a los de los segundos, y por lo tanto éstos la toleran peor. Y esa fragmentación se corresponde a la de las imágenes de uno proyectadas, al número de elementos de información que uno puede introyectar, proyectar, identificarse… que en la mayoría de las personas (y estaríamos en el terreno neurótico), genera ansiedad, distorsión de la percepción, sensaciones sensomotrices que les sorprenden, e incluso conexiones con los aspectos psicóticos de uno que no siempre son agradables y fácilmente soportables. De ahí que requieran de una conducción muy atenta y precisa para poder generar un reforzamiento yoico suficiente que tolere y controle tales manifestaciones ansiógenas.

Respecto a la duración y frecuencia, Valiente indica que es un aspecto variable de unos terapeutas a otros. Lo habitual es que la duración de cada sesión oscil[e] entre una y tres horas aunque personalmente (trabajo) entre una y media y dos horas. Siempre dando un margen de diez o quince minutos de más sobre el tiempo predeterminado (…) sesiones de menor duración no dan tiempo a que el grupo alcance su mejor nivel operativo y más duración (cuatro o más horas) lleva a al grupo con facilidad a crear resistencias (1987: 16-7). En opinión de este autor la frecuencia más productiva ha sido de una vez a la semana [y] en los grupos hospitalarios en los que los pacientes no tenían sesiones individuales, la frecuencia de dos veces por semana producía resultados significativamente más positivos. (1987:17). Esta reflexión al respecto me da pie a indicar que los tiempos deben ser absolutamente claros. Trabajar con menos de una hora, o incluso una hora justa, no posibilita, en mi experiencia, que los pacientes puedan desarrollar un grado de cercanía en la sesión que posibilite el trabajo con material más íntimo, más personal y propio del grupo; a no ser que trabajes con pacientes con niveles de regresión muy importante, con serias dificultades de simbolización, para quienes tiempos de, incluso cuarenta y cinco minutos es suficiente, y esa sea la planificación previa. Ahí te señalaría que por lo general, setenta y cinco minutos es un tiempo mínimo de trabajo, no aconsejándote ampliarlo más allá de noventa minutos. A partir de ahí, el cansancio interviene en la dificultad de mantener la atención por más tiempo, y disminuye el trabajo que se realiza. Las modificaciones que aparezcan de estos planteamientos durante el decurso de la vida del grupo representan, en principio, rupturas o modificaciones del compromiso adquirido. Y en consecuencia, habrá que pensar sobre el significado que ello tiene en relación al propio proceso grupal y proceso psicoterapéutico.

También es importante el tema de los límites temporales. Cierto que no podemos andar con el segundero para que justo al cumplirse el tiempo establecido, de forma súbita, deba finalizar la sesión. Pero no aconsejo que el excederte supere el minuto. Y eso porque hay un aspecto del manejo del tiempo por parte del grupo que en ocasiones busca prolongar la sesión aportando informaciones o expresando afectos de intensidad suficiente como para que consideremos la prolongación o finalización prematura. Las ansiedades que siempre intervienen en una relación son las responsables de que, en ocasiones, el conductor desee acabar antes o después; y lo mismo los miembros del grupo. Tan sólo aconsejaría prolongar un poco la sesión en momentos muy, pero que muy particulares en los que percibas con toda claridad que no puedes dejar a alguien con «las tripas tan abiertas». Pero en este caso, la prolongación ha de ser también relativamente pequeña. Aquí, como en el tema anterior, el finalizar antes o mucho más tarde, hay que interpretarlo en función de la dinámica que se está dando, de los elementos de ansiedad que no se toleran bien, o de otras circunstancias que hacen que el grupo deba ser acabado de forma brusca, a veces, o que parece que no se puede poner fin al mismo, en otras. Deberíamos pensar que si el tiempo lo dejásemos al buen albur, los aspectos agresivos tuyos serian los que marcarían la finalización previa o postergada del grupo: estos serían aspectos contratransferenciales que conviene controlar.

Otra cuestión es la duración del tratamiento. Aquí hay que considerar qué objetivos tienes, qué disponibilidad tienen las personas convocadas, qué grado de presión asistencial tendrás para poder diseñar estos aspectos en el grupo. Te diré que en la práctica privada la experiencia es que los grupos son de larga duración: tres, cuatro o más años no presentan excesivos problemas, sobre todo si lo planteas como grupos de lenta apertura. En este mismo terreno, la experiencia que tuve de grupo cerrado durante tres años, a dos sesiones semanales, fue extraordinaria. Ahora bien, hay que considerar en qué medida nuestra formación, a la que por lo general hemos dedicado muchísimos años, es un elemento que dificulta que pensemos en estancias de no más de tres años, por ejemplo. Por otro lado, en la práctica pública, si bien conozco experiencias de este tipo, no son tan comunes. Ahí lo que he visto que permite articular mejor las necesidades asistenciales con las disponibilidades del personal y de los pacientes, es organizar grupos que siguen más o menos el ciclo académico: comienzan aproximadamente en octubre y finalizan en junio. Y en algunos casos se plantean altas al final del período ofreciendo seguir un segundo o más períodos a aquellos pacientes que deseen seguir trabajando. En este caso, el grupo se rehace, con nuevas incorporaciones, tras las vacaciones de verano. También pueden aparecer modificaciones de la planificación inicial que deberán entenderse en relación a las dinámicas que se están dando, tanto cuando provienen del propio grupo o del exterior del mismo.

Hay que incluir otro aspecto: el social. Para bien o para mal, el momento social en el que nos encontramos no tolera tiempos largos de tratamiento. Es como si la cultura del microondas, la comida rápida y otros muchísimos ejemplos, transmitieran una seria dificultad para estar, para darse tiempo a conectar consigo mismo y con el otro. Estamos en un momento de cultura más gaseosa que líquida (Bauman) en el que prima la inmediatez. La tolerancia al ritmo más pausado del otro, la incapacidad de espera, la búsqueda de la satisfacción inmediata —algo así como una eyaculación precoz—, parece estar presente en muchas relaciones. En consecuencia, se busca insistentemente (ayudados por las presiones económicas, la búsqueda de abaratamiento de los tratamientos, etc.) que ante un problema haya una solución. Casi como si fuésemos máquinas pavlovianas. Por esto, una de las cosas que tendrás que ir trabajando es esa ansiedad casi claustrofóbica ante el contacto con la ansiedad del otro.

Y paradójicamente, ya te puedes imaginar que la vida del grupo no es muy programable. Aparecen bajas, bien porque no acaban de encajar con el resto de los compañeros o porque comienzan a vislumbrar aspectos de sí mismos que les asustan, o incluso porque aparecen circunstancias laborales que lo impiden. Eso significa que a lo largo del tiempo que dura el grupo, irán dándose circunstancias que te obligarán a tomar decisiones como la de incluir a otros pacientes. En un par de ocasiones, he trabajado durante bastante tiempo con un co-conductor y con solo dos pacientes. El trabajo era complejo, pero la experiencia resultó beneficiosa para los cuatro; y también dura. Sobre todo por la fragilidad que genera un número tan reducido. Cierto es que si consideras que el trabajo con un paciente se realiza desde la perspectiva de grupo, tú y él ya sois una entidad diferente; pero si esta reducción se da como final del trabajo de un grupo que fue más numeroso, la situación se torna difícil.

En este sentido, Vinogrodof y Yalom nos dicen que Siempre que el total de miembros sea demasiado bajo (generalmente cinco o menos de cinco) el terapeuta debe introducir nuevos participantes (…). Es decir, que cuando el grupo de lenta apertura se sitúa en un número más crítico, es preciso incrementarlo. Y es que hay momentos en los que aparecen pérdidas y que estos autores señalan: hay varias coyunturas, la primera se produce entre las 12 y 20 sesiones iniciales, la segunda ente los 12 y 18 meses para sustituir a aquellos que se han dado de alta (Vinogradof, S., Yalom, I.D., 1996:74-75) sabiendo que el éxito de la introducción depende en gran medida de escoger el momento adecuado. En este sentido, Vinogradof y Yalom nos señalan que los pacientes que entran en un grupo en funcionamiento requieren no sólo la preparación estándar sino también una preparación específica que los ayude a ocuparse del excepcional estrés que acompaña a la inclusión en un grupo establecido (…) en este sentido, el terapeuta debe prever los sentimientos de desconcierto y exclusión que experimentarán los pacientes al penetrar en una cultura extraña (…) y en las primeras sesiones se debe animar abierta pero delicadamente al nuevo paciente a participar (…), sabiendo que el número de pacientes nuevos que se introducen en un grupo influye claramente en el ritmo de absorción. (Vinogradof, S., Yalom, I.D., 1996: 75-77). En efecto, la incorporación de pacientes es compleja ya que supone por un lado que la matriz de relaciones establecidas debe posibilitar tal incorporación, aceptarla y abrirse para poder dar lugar a otra persona. Pero ésta, por su parte, más allá de aportar la estructura con la que va por la vida y acude al centro, va a intervenir durante las próximas sesiones de forma que la matriz que antaño se constituyó, va a ser totalmente modificada; con las lógicas reacciones que ello va a suponer de quienes acogen al recién llegado. No es raro que cuando hay más de una incorporación se formen como dos grupos: los viejos y los nuevos. Esta situación habrá que trabajarla para combatir el juego de dividir que tales apelativos señalan.

Fíjate que en este aspecto se reproduce un elemento conocido por la mayoría de nosotros: el nacimiento de un hermano, cómo este nacimiento modifica y altera el equilibrio familiar, qué reacciones suscita, etc. Y aquí, como en aquel entonces, el que se incorpora al grupo existente (la pareja, recuerda, ya la considero un grupo), comienza a intervenir en la estructura que le da cobijo. Y la forma cómo esta persona se introduce dice mucho de cómo se maneja ante estas situaciones, qué grado de ansiedad le suscita y cómo la maneja, los mecanismos con los que se trata de adaptarse a la nueva situación… e igualmente los que le reciben.

En efecto, la reacción grupal viene determinada por las formas con las que cada miembro y constelaciones de miembros van a actuar frente al intruso. Cómo lo exploran, qué beneficio desean obtener de él, hasta dónde lo clasifican como “paciente asignado” y hasta dónde como compañero, qué reacciones de rechazo o de aceptación despierta en cada uno, llegando incluso a provocar que alguien abandone el grupo porque “ya no es lo que era”, por ejemplo.

Y por otro lado el papel que juegas como conductora en este asunto. ¿Por qué ahora y no más tarde o antes? ¿Por qué esta y no otra persona? ¿Qué ha provocado o favorecido su incorporación? ¿Qué tipo de necesidades personales y profesionales te va a satisfacer su inclusión? Estos y otros muchos interrogantes se suscitan ante la incorporación de alguien en el grupo. Preguntas afines te haces cuando hay pacientes que se van del grupo. Y la experiencia indica que cuando hay una égida colectiva por las razones que sean, las personas que continúan quedan muy dañadas. Y también tú, la conductora. Y en ocasiones el daño que queda es tan alto que prefieres cerrar el grupo definitivamente y darte un tiempo para reponerte, antes de iniciar uno nuevo.

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