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Miércoles, diciembre 12, 2018
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73) Ya me imagino el grupo. ¿En qué tendría que pensar ahora? 

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73) De acuerdo, me imagino el grupo formado por personas de edad mediana y hasta comienzo a pensar en el nombre o nombres que le puedo poner. Algo así como el grupo de indecisos, de inapetentes… ¿En qué más tendría que pensar ahora?

Interesante lo de indecisos o inapetentes. Me imagino que ya la propia tensión ante al grupo te hace estar indecisa o ¿inapetente? Todavía hay muchas cosas previas al grupo sabiendo, además, que seguimos estando en la función convocante. Por ejemplo el contexto en el que vas a trabajar y el apoyo que tienes del mismo. Porque no es lo mismo trabajar en un contexto hospitalario que en uno de consulta privada; no es lo mismo si trabajas con compañeros cuya formación te augura un cierto acompañamiento o si trabajas sola o con personas a las que tu proyecto de grupo les da igual, o incluso lo rechazan. Piensa una cosa: el posible fracaso en un grupo tiene mayores consecuencias para ti de las que podrías tener por un fracaso en un tratamiento individual. Por lo general la herida narcisista que se genera ante tal hecho, tarda en curar y afecta no sólo al conductor y al equipo que le sustenta, sino a los pacientes que integraron el grupo.

 

En efecto, si compleja es la situación de tratamiento individual, mucho más lo es la grupal. Múltiples factores inciden y articulan entre ellos una suma de aspectos porque, como bien dicen desde la Gestalt, el conjunto es algo más que la suma de las partes. Por esta razón, dentro de la función convocante, hay que considerar no sólo los elementos de nuestra imaginación, es decir, poder “soñar” el grupo previamente, nombre incluido, siguiendo la idea que aparecía en una pregunta anterior, sino que hay que pensar en el contexto en el que nos movemos.

Normalmente los grupos se inician por una gran apuesta personal de quien los quiere realizar. No hay que descartar los aspectos narcisistas que ahí se ponen en juego, en tanto que quien lleva un grupo parece adquirir una valía profesional diferente a la de los que no lo hacen. Tampoco hay que negar los aspectos de reconocimiento profesional que se aspira obtener. O los de un cierto poder y prestigio sobre el resto de profesionales, y de pacientes, en tanto que el terapeuta de grupo, se abroga de un poder convocador que otros profesionales, aparentemente, no ejercen con tanta capacidad. O incluso aquellos que derivan de ver más pacientes que el resto. Creo que cosas de este estilo son las que hacen que Rutan y Stone (2001) puedan señalar que A menudo los grupos se organizan como respuesta del entusiasmo del terapeuta sin apercibirse de la realidad tanto de lo que atañe a los pacientes como de una apropiada corriente de derivaciones (2001:101) Eso suele suceder no sólo al inicio de la actividad profesional como conductor de grupos sino en algunos momentos de la vida profesional en la que conducir un grupo aporta unos gramos de mayor entidad.

Varios son los elementos a tener en cuenta dentro del contexto en el que nos movemos. De una parte están los derivados del contexto administrativo. Como ya te he comentado, los profesionales pecamos, en ocasiones, de no calibrar muy bien el grado de apoyo que tenemos desde este apartado. Consideramos que ya poseemos suficientes credenciales para realizar determinadas actuaciones o proponer determinados cambios sin contar con las lógicas reacciones de lo que pudiéramos llamar “aparato administrativo”. Y por él entiendo no sólo los que provienen de la organización interna del equipo en el que nos encontramos (horarios, espacios, oportunidad del grupo que pretendo realizar…), sino los que provienen de la propia estructura administrativa (por ejemplo, ¿cómo cobrar estos servicios? ¿Qué rentabilidad se le va a sacar a este espacio? ¿Qué consecuencias puede tener el abrir un grupo de esta índole para el resto de la unidad o de los servicios de apoyo logístico que precise?) En este sentido estoy de acuerdo con lo que Rutan y Stone señalan: El clínico debe entender y aceptar que las estructuras administrativas y de dependencia estructural (McGee, 1969) y las instituciones deben estar preparadas para dar apoyo a los programas de intervención grupal (2001:103). No hay que desdeñar la importancia de la estructura en la que trabajamos, cosa que aparece con frecuencia. Y la consecuencia de no pensar en ella puede aparecer bajo reacciones resistenciales sutiles pero efectivas de esta parte de la estructura. Como nos recuerdan Rutan y Stone, una sutil resistencia administrativa puede aparecer si no hay una fuerte alianza con la administración y estos aspectos no se discuten abiertamente (2001:103). Frecuentemente nos olvidamos que con la organización de un grupo de psicoterapia (no te cuento si lo que pretendemos es organizar una unidad de psicoterapia de grupo), la Institución (de la que tú eres parte y, por lo tanto, portavoz ante los pacientes), se presta a acoger a un “grupo de personas” que es algo más que a unas personas más. Con frecuencia se olvida que habitualmente estamos en contextos grupales amplios, con diversas relaciones de interdependencia, que hacen que la aparición de un nuevo grupo altere el equilibrio existente anteriormente.

Otro aspecto que debes tener en cuenta, es el apoyo que tienes de tus compañeros, el nivel de derivaciones que vas a poder tener y en qué medida tu grupo va a estar en su mente. Fíjate que estos aspectos no son de poca monta. Porque en general tratamos de banalizar la puesta en marcha de un proyecto que, al involucrar a mucha más gente, va a suscitar todo tipo de sentimientos, de conductas y actitudes. ¿Pensaste, por ejemplo, en la envidia que vas a generar? ¿No? Ya, me imaginaba que no lo habías tenido en cuenta. Pero los profesionales somos personas -¡gracias a Dios!- y como tales cuando un compañero inicia un proyecto como este (sucede con cualquier otro, claro), a uno le miran como diciendo ¿va a ser capaz? ¿Por qué él y no yo? Y si bien muchos van a admirar tu esfuerzo, otros convertirán la admiración en envidia. Y esa envidia, de la que no son conscientes normalmente (si lo fueran podrían llegar a reconvertirla en admiración, claro), va a hacer que los pacientes que te remitan sean los más difíciles de su grupo. Es algo así como ¡a ver si te atreves a tanto, bonita! Son los que llamo “pacientes bomba”.

En este sentido quizá sería interesante plantearse cómo hacer para que tus propios compañeros, las personas de las que en un principio vas a depender para que tu grupo esté nutrido de derivaciones, se sientan partícipes de tu proyecto. Rutan y Stone nos dicen que es particularmente importante tener la seguridad de que las personas que tienen el poder de prescribir grupos den apoyo al programa grupal hasta que el flujo de pacientes tenga un impacto importante en la formación de estos grupos (Jonson y Howestein, 1982) (2001:104). Es decir, para tu proyecto de grupo necesitas el apoyo de un grupo. ¿Curioso, no? Y es que cuando estamos en esta tesitura, una de las primeras cosas que debemos hacer es pensar de dónde podré obtener el número de personas necesarias para crear y mantener el grupo.

Rutan y Stone nos recuerdan que la experiencia demuestra que a pesar del apoyo que se pueda tener, la formación de grupos requiere un gran esfuerzo. Stone (1996ª) hace una lista de las diferentes procedencias que hay que considerar: Los casos en los que el terapeuta se nutre de sí mismo; los casos que pueden provenir de los compañeros; las admisiones que pueden derivar de otros contextos; las sesiones de revisión de casos; las derivaciones provenientes de otros departamentos; las listas de espera; los seminarios de formación continuada y las informaciones posteriores de la evolución (2001:104). Este es un listado de los lugares desde los que te vas a poder proveer de pacientes. Pero desde mi experiencia puedo decirte que lo fundamental es hacer que aquellas personas que puedan derivarte pacientes comprendan y participen en tu propuesta grupal.

Al respecto Rutan y Stone nos señalan que Los clínicos cuyos grupos no tienen muy buena aceptación se beneficiarían mucho de un programa de educación hacia el “estaf”. Podrían ser presentaciones didácticas en las reuniones clínicas. Es preferible, sin embargo, si el clínico pudiera tener un pequeño número de profesionales como observadores en grupos que se están formando durante un breve período de tiempo. Con el consentimiento de los pacientes, se puede tener un determinado número de observadores sin que ello afecte al tratamiento. Estos observadores pueden ser presentados como clínicos que quieren aprender más sobre el tema grupal. Este tipo de situaciones suelen obtener el apoyo de los profesionales (…) el clínico debería hablar a menudo con los profesionales que derivan de forma que se sientan incluidos y formando parte del tratamiento. (2001:103-4) La idea de incluir al equipo que te sustenta es importante, como vengo indicándote.

Si nos ubicamos en el terreno privado, la situación no es mucho mejor; incluso te diría que es mucho más difícil. Hay que considerar que no estamos fuera del mundo, por lo que las dificultades que puedes encontrar ahí no son muy diferentes. Incluso, a pesar de las ventajas que uno cree tener ante el hecho de no depender de nadie para tomar esta decisión, la realidad es muy otra: la fantasía de que en algún lugar no dependemos de nadie tiene tendencia a convertirse en un mito que, como tal, es enteramente falso. Y en último término habla más de elementos narcisistas y omnipotentes que de la realidad de cada uno.

En efecto, sin profundizar en este aspecto, te diré que nuestra actividad como profesionales, siempre es grupal. El grupo al que pertenecemos puede ser más o menos evidente, más o menos identificable o no, pero existe. En un Servicio o Departamento hospitalario o en una Unidad nunca estamos solos. En realidad, podríamos llegar a decir que la idea de hacer grupo es la del grupo al que pertenecemos, aunque la verbalice una única persona: ésta suele ser la portavoz de una idea que en ocasiones el grupo no quiere oír o expresar. Que el grupo en el que estemos no quiera o no sepa o no pueda verbalizar el deseo de trabajar con grupos de pacientes (siempre se trabaja en grupo, aunque eso no se quiera ver) no significa que nuestra propuesta de constituir grupos de psicoterapia sea exclusivamente individual: también es una propuesta grupal, incluso institucional, a pesar de que la portavoz de la propuesta sea individual.

Por esta razón, dentro de la función convocante, debes tener presente tu factor grupal dentro del contexto en el que trabajas (aun estando en una consulta privada tú sola), y por esta razón, el grupo, la institución se debe tener en cuenta. En este sentido, Rutan y Stone señalan que la devaluación del tratamiento (debido al reconocimiento o no de lo grupal, o de la mayor valoración de lo individual), es la primera tarea de los clínicos: educar a sus colegas sobre la eficacia de tal tratamiento (2001:103). En un sentido similar Nitsun, M. (1996) al hablar de los aspectos que hay que cuidar en el diseño de un grupo para contener, en la medida de lo posible, los aspectos antigrupales que se pueden derivar del contexto (alias setting), menciona el contexto institucional. Y al referirse a él acude a un trabajo de Sharpe (1995) en el que se exponen varios aspectos del trabajo en las instituciones. En su texto, que Nitsun recoge, nos habla de ocho aspectos a tener en cuenta y que en un resumen y rápida traducción son:

Qué elemento del grupo de psicoterapia guarda relación con la organización.
El “clima” que rodea al grupo.
Quién controla el contexto inmediato del grupo y la validez de sus miembros.
Quiénes son los aliados y opositores a la existencia del grupo; quién puede sentirse molesto por tal grupo.
La negociación de los apoyos.
Qué planes puede haber para disminuir los problemas que sean generados por el grupo o cómo disminuirlos.
La negociación de los conflictos.
Mantener un buen clima en torno al hecho grupal y velar por él . (Nitsun, 1996:157-8)

Sólo en algunas ocasiones caemos en la cuenta de considerar la importancia del contexto en el que trabajamos. Con cierta osadía muchas veces minusvaloramos la compleja operación de iniciar un grupo. Seguramente ésta es una de las razones por las que son tan difíciles de organizar (estoy hablando de grupos de psicoterapia de orientación psicoanalítica o psicodinámica, claro), y se hace cada vez más patente la necesidad de contar con un grupo de referentes, de compañeros que arropen el proyecto que se inicia.

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