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Miércoles, diciembre 12, 2018
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71) ¿Qué perfiles psicopatológicos son más adecuados para el trabajo Grupal? 

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71) Bueno, entiendo la idea de armonía, pero en clínica se piensa desde la patología. Desde este punto de vista, ¿qué perfiles patológicos son más adecuados para el trabajo grupal?

Depende mucho del tipo de unidad en la que trabajes, el tipo de pacientes que atiendas, los profesionales con los que te codees y del lugar teórico desde el que te posiciones para trabajar. Porque si piensas en alcanzar objetivos «muy profundos» habrá que tener en cuenta que determinadas estructuras psicopatológicas resisten mejor que otras los procesos de análisis; es decir, tendrás que considerar la tolerancia a la frustración y a los momentos regresivos. Pero si nos ponemos en un planteamiento más realista, todo parece indicar que son más amplias las posibilidades de psicoterapia de grupo grupoanalítica dado que se está más al tanto en la adecuación del tipo de intervención que a los procesos regresivos que se den. Que haya perfiles más adecuados significa que el dolor que presentan unas personas puede favorecer o impedir el trabajo con otras. La valoración del dolor y de la expresión del mismo debería ser un criterio suficientemente válido como para que sirviese de guía, pero sin dejar de lado el lugar en el que te encuentres, las probabilidades reales que tengas para organizar determinado tipo de grupos, y de las características de los pacientes con los que trabajes. Añadir una cosita: la conceptualización de homines aperti nos coloca en un espacio de interrelación en el que lo que más importa es la validación del otro, el refuerzo de sus posibilidades (yoicas) más que la búsqueda del trauma o de la dificultad ancladas en el pasado. El esfuerzo es acercar el tratamiento (no me gusta la palabra), al aquí y ahora de la sesión. Lo que nos obliga a trabajar con las posibilidades reales de cada uno.

 

Históricamente Slavson propuso en su texto de 1976, clasificar las indicaciones en positivas, en negativas y en ni unas ni las otras. Dice de las primeras que: aparecen cuando el estudio clínico de las necesidades de tratamiento muestra que es el grupo que puede satisfacer esas necesidades (:168). Ahí encontramos los pacientes que presentan mecanismos defensivos de proyección (:169), o los que presentan una necesidad central de reforzamiento de sus destinos biológicos (…) [ya que] estos pacientes presentan confusión en cuanto sus identidades sexuales y se hallan inadaptados al rol que deben jugar en la vida [y a través] de la identificación, la imitación y el reforzamiento del yo, la universalización y el mejoramiento de la autoimagen [mejoran] (:169-70); o las malformaciones de carácter que surgen de las adaptaciones que el individuo debió efectuar en el pasado ante determinadas relaciones y condiciones externas (:170); igualmente los pacientes aquejados de resistencia del carácter se desenvuelven mejor en el grupo que en el tratamiento individual (:172); o aquellas problemáticas que tienen sus raíces en las relaciones entre hermanos (:173-4); de la misma forma que los pacientes de personalidad esquizoide (:175); o los que presentan masoquismo psíquico(:175). Clínicamente me hace pensar en estructuras de tipo neurótico más o menos graves, pero que todavía conservan este aspecto yoico que les permiten salirse un poco de sí mismas y considerar que existen otros seres humanos alrededor, con los que deben tejer sus vidas.

Las indicaciones negativas se presentan cuando el estudio revela que el paciente se vería traumatizado o que no podría llegarse a resolver su dificultad mediante una experiencia multirrelacional (:168); y pueden definirse mejor que las positivas: los psicóticos activos o perturbados (:176); o los hipocondríacos debido a su necesidad compulsiva de hablar reiterada y a veces continuamente de sus síntomas (:177); o la histeria propiamente dicha dado que es el resultado del complejo edípico que funciona a nivel genital (:177). Claro que aquí hay que considerar, en primer lugar, en qué contexto voy a trabajar y de qué ayudas dispongo. El trabajo con psicóticos, con personalidades fronterizas, con trastornos de la personalidad, es factible; lo que no significa que sea fácil. La complejidad psicopatológica y la variedad de recursos con los que contamos hoy en día, más allá de la ayuda de la farmacología, son dos coordenadas que con equipos de profesionales dispuestos a ello, nos permiten navegar con cierta garantía de éxito, sabiendo que bajo dicha palabra se ocultan numerosas expectativas que no siempre se pueden alcanzar. El propio García Badaracco ha comentado en varias ocasiones que quien menos cree en la recuperación de la patología grave somos los propios profesionales y, por supuesto (y esto lo subrayo yo) las estructuras asistenciales que están más por eso que se denomina operatividad y optimización de los recursos que por la recuperación de las personas a la red social (en su sentido amplio, no en que vivan en pisos más o menos protegidos). Pero la salud mental no es un tema para ganancias económicas, sino para ganancias humanas.

Y finalmente lo que Slavson señala como Positivo – Negativo: cuando hay un bloqueo en la transferencia producido por el temor o la desconfianza o por una necesidad incontrolable de resistirse a toda figura de autoridad. (:168). Es compleja la problemática que ofrecen los trastornos de carácter y de personalidad. Y básicamente porque con este bloqueo transferencial debido al gran temor a perder lo que consideran sagrado, que es su propia estructura patológica, se colocan y nos colocan en posiciones muy difíciles. El conductor es una figura de autoridad y, por lo tanto, un punto de referencia en el que se ven reflejados a sí mismos. No descarto que conductores con una estructura de personalidad suficientemente fuerte como para tomar el embate que les supone la embestida de quien presenta este tipo de estructura, básicamente narcisista, y que recogiéndoles les desmonte al tiempo que les construye, sea el tipo de profesionales que pueden hacer algo con estas personas; que por lo general son muy inteligentes.

Guimón (2003), por su parte, ha llegado a considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de elección en la mayoría de los trastornos neuróticos crónicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad (:148), que es una idea ampliamente avalada por la practica clínica. En efecto, más allá de los criterios similares que podemos encontrar en Foulkes, Guimón nos trae los trabajos de Toseland y Cols., (1986), de Northen (1982) y el de Frances y cols., (1984) en los que se señala que el tratamiento grupal estaría indicado para pacientes social y psicológicamente aislados (Toseland y Rivas, 1984), cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los demás (Northen), en tanto que Frances y cols., recomiendan el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflicto intrapsíquicos y problemas de intimidad diádica (Guimón, 2003:140).

Desde otra perspectiva con la que coincido, Guimón (2001), indica que aunque la mayoría de los autores señalan que todos los pacientes que no presenten contraindicaciones podrían ser incorporados al grupo si tienen una buena motivación, es conveniente tratar de seleccionar aquellos que tienen más probabilidades de adaptarse mejor al grupo (2001: 86). Cierto es que desde una perspectiva realista, desde quien desea aportar la técnica más útil para el paciente y para la administración, hay que considerar que no todos los perfiles psicopatológicos tienen en el grupo su mejor aliado. Ahora bien, siendo esto cierto y hasta comprensible, hay una variable que tiene mucho que ver con la relación que se establece entre el conductor y el grupo y sus miembros: la alianza terapéutica. Esto es lo que por ejemplo nos indican Lindgren, A.; Barber, J.; Sandahl, C., (2008) en su estudio al constatar que la alianza establecida con el grupo como globalidad es un buen pronosticador de los buenos resultados del tratamiento grupal.

Otros autores como Rutan y Stone (2001), nos recuerdan que desgraciadamente hay pocos datos que nos aporten una guía específica para una más efectiva selección de pacientes (Piper, 1994) (2001:121), y nos traen una cita de Fuhriman y Burlingame, 1994, en la que señalan que «la conclusión general que se puede sacar de 700 estudios en las dos últimas décadas es que el grupo produce consistentes efectos sobre diversos trastornos y modelos de tratamiento (:15); sin embargo Piper, 1993, no encuentra diferencias apreciables en los resultados de los tratamientos individuales y grupales en los estudios meta/análisis » (2001:121). En su caso Rutan y Stone prefieren hablar de los que no pueden estar en los grupos: Pacientes que rehúsan entrar en él (2001:122). Aparecen varias alusiones a trabajos que demuestran que estos pacientes acaban abandonando o incluso no asistiendo a los grupos. O personas que no pueden o no quieren aceptar los requerimientos o compromisos del grupo. (2001:124) hay pacientes que por circunstancias laborales no pueden ajustarse a los requerimientos del trabajo grupal. Y, algo que ya te comenté, Nivel de comodidad del profesional con algunos pacientes. (2001:124) Finalmente, Rutan y Stone incluyen a los Pacientes poco atrevidos. Hay pacientes que son incapaces de utilizar la experiencia grupal, bien abandonando o permaneciendo silenciosos o relacionándose de forma destructiva con los demás miembros del grupo . (2001:125). En estos casos es cierto que la idea omnipotente de muchos conductores queda truncada ante las resistencias de algunos pacientes. Incorporar esta experiencia y tratar de aprender de ella para poder reconducir la tendencia patogénica de algunos grupos es un aprendizaje importante.

Ante esta situación Rutan y Stone, proponen una lista alternativa a la que Yalom (1966ª) confeccionara respecto los abandonos prematuros tratando de describir una entidad ajena a la propia realidad de algunas interdependencias frustrantes: Factores externos, Desviación grupal, Problemas con los aspectos íntimos, Miedo al contagio emocional, Incapacidad de compartir el líder, Complicaciones de articular lo individual y lo grupal, Provocaciones tempranas, Inadecuada orientación del grupo, Complicaciones que provienen de los subgrupos. (Rutan y Stone, 2001:125). La propuesta de estos autores aborda tres aspectos. Mecanismos de defensa intrapsíquicos, Aspectos de la interrelación y Factores grupales (2001:125). A partir de ahí señalan como no indicadas las personas en situación de crisis (:126) y personas con bajo control de los impulsos: Son poblaciones habitualmente excluidas de los grupos heterogéneos. Hablamos aquí de pacientes con bajo control de sus impulsos, pacientes psicóticos crónicos, pacientes con síndromes cerebrales de tipo orgánico, y de sociopatías. En conjunto, estos pacientes tienen en común que no pueden establecer una mínima relación de objeto que es la que se requiere para un trabajo grupal. (:127), al igual que Pacientes con ciertas defensas caracteriales. Si entendemos por ellas las pautas habituales de andar por la vida, y consideramos como fundamental desde nuestro punto de vista que la conducta y la personalidad deben poseer una función adaptativa, hay personas que presentan serios problemas al respecto. Nitsun 1996 identifica un subgrupo que se describe como el que tiene problemas en establecer una relación con el objeto-grupo, es decir, que establecen una particular forma de relación con el grupo. Rutan y Stone, acaban recordándonos a quien beneficia especialmente el grupo: Stein, 1963, sugirió que el tratamiento grupal puede ser apropiado para aquellos pacientes que realizan una buena e intensa transferencia en el tratamiento individual, para aquellos que tienen problemas de tipo superyoico, para aquellos con sentimientos de culpa de tipo obsesivo compulsivo, y para aquellos que precisan de apoyo yoico y pruebas de realidad a través de la identificación con otros (Rutan y Stone, 2001:129).

Si volvemos la atención a Dies, R.R., nos recuerda que los pacientes que no poseen los recursos emocionales, conductuales e interpersonales requeridos para participar de manera efectiva en el tratamiento grupal se encuentran en un alto riesgo ya sea de terminación prematura o de baja terapéutica (Woods y Melnick, 1979) . (Dies, R.R., 1995:479), documentando esta afirmación con varios trabajos en los que la experiencia ha sido negativa. Te remito a su aportación por ser muy ilustrativa.

Ahora bien, ello no significa que no se realicen grupos con todo tipo de pacientes. Basta mirar textos como los de Alonso, A.; Swiller, H (1995) en los que podrás ver trabajos con pacientes adolescentes (Riester, A.), o con pacientes ancianos (MacLennan, B), con pacientes HIV positivos y con SIDA (Frost, J), pacientes con antecedentes de trauma catastrófico (van der Kolk, B). O el texto de Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. (1996) en donde encontrarás un extenso apartado titulado «terapia de grupo con poblaciones especiales», con trabajos muy sugerentes. Igualmente Guimón, J.,(2001, 2003) y en Guimón, J.; Weber-Rouget, B (2002), en cuyos textos volverás a encontrar trabajos relativos a poblaciones muy variadas. Igualmente te aconsejo que consultes revistas como International Journal of Group Psychotherapy o Group Analysis, y entre nosotros la extinta Boletín que en su nueva etapa constituye la Revista de Psicoterapia analítica Grupal, y que es la portavoz de la Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal. Y, evidentemente hay muchas más.

Y qué decir del trabajo de mi admirado García Badaracco de entre cuyas obras publicadas destaco la de 1990 sobre la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de estructura Multifamiliar, y la de 2000 sobre Psicoanálisis Multifamiliar. Son dos obras que hablan no sólo de acervo cultural y clínico psicoanalítico que atesora sino de la fe absoluta que tiene en la capacidad que podemos desarrollar para ayudar, para sacar del pozo en el que se encuentran a pacientes de todo tipo. Jorge García Badaracco, ha sido capaz de desarrollar una concepción psicoanalítica de lo que para él es una comunidad terapéutica (García Badaracco 1990), que la define como matriz terapéutica [que debe comportarse] como un “continente” adecuado en el sentido de poder hacerse cargo de los componentes más psicóticos de los pacientes o de sus momentos más regresivos (1990:46), y que está pensada y diseñada para que el paciente recorra dentro de la comunidad un proceso terapéutico “psicoanalítico”, compartido con los otros pacientes y el equipo; proceso que utiliza los recursos terapéuticos [cuya instrumentalización] se comporta como un eje conductor a lo largo del que se van integrando las experiencias que a su vez corresponden a distintos niveles de la personalidad. Estos recursos terapéuticos no se conciben como una suma sino como un conjunto de experiencias terapéuticas que permiten conservar la continuidad del proceso como memoria grupal (1990:47).
García Badaracco también ha sido capaz de teorizar sobre lo que denomina Psicoanálisis multifamiliar (2000), texto en el que define lo que son las interdependencias patológicas que es esa trama, tanto interna como externa, en la que el paciente queda atrapado: las interdependencias son singularidades que funcionan irracionalmente y no pueden ser entendidas por la lógica de la teoría sistémica (ibidem.30). Por esta razón su propuesta de tratamiento, en un contexto compartido con otras familias organizando lo que denomina grupo multifamiliar apareció como un contexto real y virtual abarcativo de distintos recursos en el que se podían instrumentar diferentes enfoques terapéuticos, en donde cada ser humano pueda integrar su psiquismo (ibidem:36).

Un texto diferente es el de Torras de Beà, E (1996) dedicado a recoger el trabajo que a lo largo de más de veinticinco años la autora, en colaboración con otros muchos profesionales, desarrolló tanto con niños como con sus padres y que parte de la idea de que el trabajo en grupo es especialmente adecuado para la asistencia pública debido tanto a las cualidades del grupo como a las características de la demanda (:14). Lo que Torras de Beà describe son grupos (…) producto de la evolución de nuestro trabajo clínico (:14). Y lo pongo aquí no porque no haya otros autores que hagan cosas similares sino porque, a parte del afecto que le tengo a la autora, es un texto que indica otro camino a recorrer de grandísima importancia: el abordaje grupal conjunto entre pacientes y sus familiares, algo que entronca fácilmente con el pensamiento grupoanalítico y que están desarrollando numerosos profesionales.

Finalmente te indicaré el trabajo de mi compañera en el Hospital de Basurto, Puertas. P, (2002) porque es un trabajo breve pero muy específico realizado con pacientes anoréxicas. Y junto a él, tantos otros trabajos publicados en revistas españolas dedicados a grupos específicos y que se corresponden al esfuerzo de muchos profesionales por crear espacios de intervención grupal.

Ahora bien y desde lo que te puedo indicar, me resulta más fácil hablar de con quien no quiero trabajar que de con quien voy a poder trabajar, coincidiendo con la idea de que excluyo a los que no me parecen candidatos apropiados. Y no quiero hacerlo con aquellas personas que, dado el momento en el que se encuentran, no van a poder beneficiarse del estar en el grupo por su bajo nivel de fortaleza yoica, por su incapacidad para contener sus propios impulsos, su gran dificultad para tolerar a los demás, o para tolerar las mínimas normas de trabajo, lo que me va a hacer muy difícil el trabajar con ellas y con otras personas. No me refiero a que puntualmente un miembro del grupo pueda mostrar estos aspectos, no; me refiero a los que habitualmente se muestran en esta posición y con este rechazo a lo grupal. Ahora bien, si trabajo en un contexto institucional del que puedo obtener ayudas puntuales o complementarias a mi trabajo grupal, con otros miembros del equipo de entre los que puedo recabar ayuda en momentos puntuales, o que pueden atender y contener a estas personas, entonces estamos hablando de otra cosa. Los muros de la institución (es decir, el resto del equipo con el que trabajo), tienen o deben tener la capacidad de contener a aquellas personas que, por su nivel de sufrimiento y de expresión del mismo, pueden necesitar su ayuda.

Y también hay que considerar, no lo olvides, las propias características de la personalidad del conductor del grupo.

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