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Miércoles, diciembre 12, 2018
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70) ¿Qué tipo de pacientes, edades, etc, puede ser más aconsejable? 

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69) De acuerdo, lo tendré en cuenta. Ahora trato de imaginarme el grupo tal y como me has comentado, pero ¿qué tipo de pacientes, edades, etc., puede ser más aconsejable?

Esta es una pregunta básica y la seguimos englobando entre las que forman la función convocante. Más allá de lo que los diversos autores nos digan al respecto, creo que hay algo que nunca debes olvidar: incluye a aquellas personas con las que te sientas a gusto trabajando con ellas, o creas que puedes sentirte bien. Sé que decirlo así resulta fácil y que la realidad es bastante más difícil y compleja; pero a pesar de todo, insisto: trabaja con aquellos pacientes con los que te sientas cómoda. Y fíjate que eso conecta con lo que antes te comentaba que debemos trabajar en aquello que nos guste o hacer del trabajo algo placentero, de enriquecimiento personal. Es importante que te interese su «patología», que te atraiga conocer los vericuetos que atraviesan sus territorios personales, que te interese saber cómo se articulan esos territorios en un plano grupal. No es cierto que todos podamos trabajar con cualquier patología, ni con cualquier persona, ¡faltaría más! Trata de elegir a aquella o aquellas por las que te sientas particularmente interesada (el tiempo te irá mostrando otras patologías interesantes para ti y otras personalidades enriquecedoras), y con aquellas personas con las que sientas que vas a poder trabajar. Esta es una primera premisa.

 

La cuestión de a qué pacientes incluir no es fácil. De entrada, mira lo que dicen Foulkes y Anthony: Es posible afirmar con certeza que todos los pacientes adecuados para un tratamiento psicoterapéutico en forma individual, también deberían ser adecuados para un tratamiento de grupo. Sin embargo, los pacientes cuyos problemas, principal y manifiestamente, conciernen a un aspecto muy íntimo de su vida (…) son mejor adaptados en un grupo el cual es particularmente seleccionado y arreglado para ellos. (1964: 63). Estamos tratando de configurar un grupo en el que sea posible realizar un trabajo psicoterapéutico, renunciando a la prepotencia de considerar que el grupo va a poder con todo. Hay que facilitar una constelación de personas que puedan relacionarse de forma que dicha interrelación les resulte provechosa. Y en la que te puedas sentir cómoda. No olvidemos que vamos a involucrarnos en un espacio de relaciones interpersonales. Que hay un aspecto de la mutualidad que va a poder ponerse de manifiesto; por lo que te puedes ver expuesta a preguntas, cuestiones, que en algún momento te van a descolocar. Cuanto más a gusto puedas estar, mejor.

Posiblemente una de las primeras cuestiones sea la de la homogeneidad versus heterogeneidad. Es decir, de una misma patología (por ejemplo, grupos de personas que presenten un trastorno bulímico), o una variedad de problemáticas. Antes de acudir a la experiencia de otros, te sugiero una idea: el grupo tiene un potente efecto sobre las características individuales: un efecto lupa que agranda las particularidades de una determinada problemática. ¿Cuál es tu interés en el tema? Porque si lo que quieres es trabajar una patología determinada a fin de conocerla profundamente, ver qué consecuencias plantea, qué retos, qué dificultades y ramificaciones… si es así, trabaja con un grupo homogéneo. En tal caso te encontrarás ante la «patología» común que los agrupa. Vas a poder entender mejor las diversas formas de interdependencia vinculante que establecen y que posiblemente moldee esa patología: las relaciones con sus grupos de pertenencia, el tipo de matriz grupal que desarrollan y el que reclaman, qué papel te adjudican en tanto que representante social y figura de autoridad y de referencia, cuál es el que representan ellas para ti… Y dado el efecto contaminante del objeto de estudio, se te activarán los elementos contratransferenciales propios de dicha patología. Creo que bien aprovechado, es una lupa de potente aumento que te aportará profundos conocimientos sobre esta patología. En cuanto este grupo pueda salirse de su común denominador, descubrirás a personas luchando por vivir lo mejor que se puede. Salirse de la temática común (es decir, de la etiqueta diagnóstica) va a ser el mayor éxito que puede tener un profesional. Y a partir de ahí, trabajar con personas que tienen problemas de relación.
Pero si no te apetece, opta por grupos hetero
géneos. Presentan la ventaja de organizar una matriz más compleja, con variedades de interdependencias vinculantes entre sus miembros, con una riqueza mayor de matices con la que te puedes sentir cómoda y, sobre todo, que va a resultarte más fácil de entrada. La realidad social es que las diferencias y la diversidad están por doquier. Si consideramos el grupo como una extracción del grupo social, la heterogeneidad estaría servida. Las personas se pueden sentir más cómodas ya que, en último término, lo que les agrupa es el grado de sufrimiento.

Slavson propone criterios de agrupación sin acudir a la psicopatología, lo cual, a priori, ya parece interesante: la homogeneidad de los componentes del grupo, el género, y su fortaleza yoica. Entre nosotros, Valiente dice que en mi opinión es aconsejable que el grupo sea más o menos homogéneo, y para ello utilizo cuatro factores de selección (1987:19): edad, sexo y nivel sociocultural; estructura de la personalidad; diagnóstico clínico y sintomatología dominante; e impresión contratransferencial. Por otro lado, Guillem, P., Loren, J. A. opinan que lo que es realmente importante será la consecución de un grupo armónico (1985:33) e introducen la diferenciación entre agrupamiento y selección haciendo alusión a Zimermann (1969) quien distingue los conceptos de agrupamiento y de selección. La selección consiste en investigar las características de un paciente determinado con el fin de verificar si la indicación terapéutica más idónea es o no la psicoterapia de grupo. (1985: 31). Y dado que del tejido social va a elegir unas personas que puedan ir profundizando en lo que les sucede, esa selección ha de ir dirigida hacia la constitución de una matriz que resulte psicoterapéuticamente operativa.

Wolf, desde el planteamiento de psicoanálisis en grupo, nos dice algo sugerente: Quizás es erróneo afirmar que los grupos deben ser heterogéneos, ya que en realidad deben ser equilibrados (:3) y ello porque nos convencimos que encontrar pacientes en grupos homogéneos era un efectivo procedimiento del ejército. En ello parece que la presencia de tantos individuos con desórdenes psiquiátricos similares (…) naturalmente aceleró tal procedimiento. La identificación resultante, la comprensión mutua y la simpatía fueron factores provechosos. La desventaja de esta crianza psíquica era aparente: los pacientes no tenían oportunidad de contender con individuos cuya estructura de carácter se diferenciaba marcadamente de la de ellos. (:2). Entonces, va a beneficiarte más que perjudicarte constituir un grupo en el que te sientas cómoda y en el que exista un cierto equilibrio entre las personas que lo componen. Y en consecuencia, se beneficiarán ellos.

En términos similares opinan Vinogradof, S., Yalom, I.D., (1996), para quienes el concepto clave para la composición del grupo es su cohesión (:59). Esta idea aparece en varios lugares de su texto como cuando nos dicen que, la preocupación primordial del terapeuta a la hora de seleccionar pacientes debe consistir en crear un grupo que forme unidad. (1996: 57)(…) el criterio de selección más importante es la capacidad de realizar la tarea grupal (1996:58), lo que viene a confirmar la idea que te expresaba al inicio. De hecho, de la misma forma que lo han hecho otros, estos autores afirman que, en la práctica clínica, el terapeuta no selecciona realmente a los pacientes de un grupo, sino que más bien los descarta (…) hay ocasiones en la carrera profesional de un terapeuta en que éste ejercerá una influencia mínima sobre la composición del grupo. No obstante, el líder tiene que estar siempre preparado para ejercer la prerrogativa final del terapeuta y tiene que excluir aquellos pacientes que sean marcadamente incompatibles con las normas grupales dominantes (:58). Como ves, el momento de la selección es complejo. Idealmente debes considerar aspectos como género y edad de los pacientes, su nivel sociocultural y niveles de fortaleza yoica, cuán homogéneo quieres que sea el grupo.

Kadis (1974) señala que en general es terapéuticamente deseable combinar pacientes con amplias diferencias de educación y ocupación, así como de grados de sofisticación variables (…) y que naturalmente es esencial un cierto grado de inteligencia para que los miembros se comuniquen mutuamente hasta cierto grado y que puedan seguir el tren de los pensamientos de los otros. (1974: 72). Aboga, como ves, por la heterogenia. Y añade: es preferible colocar en grupos homogéneos a los pacientes que pueden despertar fuertes reacciones de temor, culpa, compasión y hostilidad. Entre los pacientes que pertenecen a esta categoría están los alcohólicos, psicóticos graves, drogadictos, epilépticos, personalidades psicopáticas, tartamudos y pacientes con úlceras, parálisis o afasias. (1974: 73). Aquí cuida a las personas del grupo. Y sigue recomendándonos: Los pacientes con enfermedades psicosomáticas patentizadas por graves males cutáneos, úlceras u reacciones alérgicas pueden ser colocados ya sea en grupos homogéneos o heterogéneos. (…) puesto que frecuentemente el paciente psicosomático sufre abiertamente, es improbable que presente resistencia en las primeras sesiones del grupo. Exige aceptación debido a su necesidad de ayuda inmediata (1974: 73-4). En este punto, la dificultad estriba en la capacidad simbólica. La experiencia me indica que el paciente psicosomático suele presentar dificultades para simbolizar, para salir del plano de la razón y de lo concreto, y zambullirse en el mundo de la fantasía, de las metáforas, los símbolos, lo que le lleva a formar un grupo homogéneo. Como el espacio grupoanalítico con el que vamos a trabajar utiliza en gran medida las capacidades simbólicas, cuando aparecen problemas en este terreno exigen del conductor una tarea más progresiva: de un momento o fase pedagógica a otra más psicoterapéutica.

Slavson, y por lo que atañe a los elementos de homo o heterogenia dice, la homogeneidad de la patología favorece el examen de problemas comunes y un intercambio terapéutico más intenso (:186-7). Ahora bien, más adelante aclara: la homogeneidad de los síntomas no constituye una razón que deba conducir automáticamente a la ubicación de los pacientes en un mismo grupo (:189). Creo que la homogeneidad debería atender más a las características psicosociales y de momento vital, que a las psicopatológicas.

Tomemos los criterios de Slavson para acabar de organizar nuestro material. Respecto al género parece deseable que haya personas de uno y otro, y de edades fácilmente compatibles. Ya nos lo decía Wolf (1967): La inclusión de ambos sexos enfrenta al paciente con fachadas masculinas y femeninas que representan sustitutos de padres y hermanos (4). Desde esta visión lo ideal es la mezcolanza aunque la realidad hace difícil tal equilibrio ya que, hoy por hoy, es mayor el número de mujeres que acuden y aceptan el tratamiento grupal que el de hombres. Parece que a los hombres, nos resulta más difícil aceptar que lo que nos pasa es importante, que precisamos ayuda, que ello no es sinónimo de inferioridad o debilidad. Y parece que nos tiene que pasar algo muy gordo que nos empuje a dar el paso. Posiblemente con el paso del tiempo y con los cambios culturales que se avecinan, la posición del varón se dulcifique y por lo tanto, se fortalezca un poco más. El trabajo con grupos en el que todos son varones o todas son mujeres puede ser complicado ya que quedan fuera los elementos de interrelación con el otro género, sobre todo, si el conductor es o no del mismo palo que el resto del grupo. Si no lo es, queda como el representante mudo ya que no puede interactuar como lo haría un miembro del grupo. Lo mismo ocurre si sólo hay una persona diferente al resto. Es decir, eso lo complica porque lo limita.

En cuanto la edad Kadis nos dice que la experiencia indica que una diferencia de 20 años es factible cuando todos los miembros del grupo pasan de los 20. Sin embargo, adultos jóvenes que no han tenido experiencias sexuales no deben, probablemente, ser colocados en un grupo donde haya personas con bastante experiencia sexual (1974: 73). En este sentido coincido, si bien la diferencia la pondría más hacia los 15 que en los 20 años, pero, de todas maneras, esto es un tanto relativo. Por otro lado, en cuanto a las diferencias socioculturales, Kadis nos dice que en general es terapéuticamente deseable combinar pacientes con amplias diferencias de educación y ocupación, así como de grados de sofisticación variables (…) y que naturalmente es esencial un cierto grado de inteligencia para que los miembros se comuniquen mutuamente hasta cierto grado y que puedan seguir el tren de los pensamientos de los otros. (Kadis, 1974: 72) y añade: Se recomienda colocar a personas mayores, sobre todo mujeres de más de 60 años que llevan vidas solitarias y aisladas, en un grupo donde los otros miembros tienen relaciones activas de cualquier tipo (1974: 73). Ante esto creo que las diferencias socioculturales u otros criterios de diferenciación significativa pueden dificultar el nivel de trabajo, sobre todo porque los elementos simbólicos no se manejan de la misma forma. Pero ten en cuenta también las diferencias temporales, culturales, sociales en los que te desenvuelves. Considerando las edades máximas y mínimas, coincido con Guimón (2001) en la recomendación de no incluir personas menores de los veinte años en un grupo de adultos, pero en cambio sí podemos incluir a mayores de sesenta, siempre y cuando, subrayo, las diferencias entre el más joven y el mayor no sobrepasen los veinte años. Para poblaciones menores de los veinte mejor es hacer grupos de edades semejantes.

Pasemos ahora a considerar el tercer criterio de Slavon. Al hablar de fortaleza yoica, estamos aludiendo a la capacidad que tiene el sujeto de hacerse cargo de las emociones que suscita y que se le suscitan, de las capacidades de frustración, de contención de los impulsos, de tolerancia de la ambigüedad e incertidumbre… Slavson (1976) señala claramente las ansiedades de pertenencia a un grupo frente a las que es bueno disponer de una consistencia yoica suficiente. Dice que todos los grupos provocan al comienzo ansiedad en todas las personas (…). Ansiedad que es intensa porque, por una parte, cada persona se halla, manifiesta o encubiertamente, en rivalidad con todas las otras por el logro del estatus, reconocimiento, aceptación y poder. Más, por otra parte, cada una de las personas experimenta culpa por ello. A partir de ahí, aunque valoraba el grupo como coagente del tratamiento, indica: la ansiedad surge en los grupos humanos de las relaciones familiares tempranas. Las actitudes y las respuestas hacia los grupos son réplicas de la experiencia familiar. Esta idea es importante porque subraya la réplica familiar, es decir, cómo la matriz de relaciones familiares es central en el desarrollo y expresión de algo tan sencillo básico como es la ansiedad. Y añade, los grupos, por lo tanto, amenazan a cada uno de sus miembros, porque cada uno de ellos espera el ataque, el rechazo, la rivalidad y la agresión. Cada uno teme, también, que el grupo delimite y constriña su libertad de acción y critique su conducta espontánea, sus opiniones y su personalidad misma. Como puedes ver, las ansiedades frente a la posible pérdida de la identidad son evidentes. Y subraya que la otra fuente de ansiedad es la incertidumbre relativa al funcionamiento yoico de los demás (1976:36-7). Es por esto mismo que este autor remarca que El funcionamiento yoico en los individuos se altera por la pertenencia al grupo (…) [ya que] se intensifican la ansiedad y la seguridad, aumentan la agresión y la hostilidad y pueden aparecer el miedo y el retraimiento. Los grupos, del mismo modo que las familias, activan los impulsos a la dominación, la sumisión y la búsqueda de estatus y aceptación (…) [como también que] el grupo despierta recelos conscientes y sentimientos inconscientes y reprimidos ya asociados con los grupos (familia) (1976:38). Ello me hace pensar en las interdependencias vinculantes que tanto subrayo y me sugiere que este aspecto es un parámetro a considerar en el momento de desarrollar grupos de psicoterapia. En unos, si la fortaleza yoica precisa de más vitaminas, deberemos conducirlo de forma que la progresiva superación de dificultades vaya fortaleciendo a las personas que lo integran. En otros, con niveles de fortaleza mayores, el grupo puede ser más intenso, más vigoroso y requerir una presencia del conductor más difusa.

Respecto a este punto, Valiente nos sigue aconsejando no trabajar con las personalidades psicopáticas, o con pacientes con predominio de formaciones histéricas, los pacientes con predominio de las estructuras paranoides, los que presentan elementos oligofrénico, los esquizoides, los pacientes que están en momentos de crisis, y los que acuden con cuadros depresivos muy severos (1987:22-4). En realidad lo que está en juego, como puedes ver, es el nivel de fortaleza yoica que se dibuja tras estos cuadros psicopatológicos. Si una persona se ve en peligro ante un comentario o ante un silencio más o menos prolongado, o ante las expresiones agresivas de un tercer miembro, es fácil que su seguridad yoica también se vea en peligro y, en consecuencia, pase a actuar la ansiedad y el grupo entre en una situación complicada.

E insiste en considerar no sólo la estructura de la personalidad sino que posean un mínimo de capacidad para establecer relaciones objetales reales; que sean capaces de renunciar o disminuir un mecanismo defensivo de proyección; que dispongan de la suficiente fortaleza yoica para soportar la situación grupal, y que posean un mínimo desarrollo superyoico que les permita discriminar lo bueno de lo malo (1987:21). Ello conlleva que son excluidos los que no pueden seguir un tipo relativamente rápido de comunicación, los que presentan desviaciones sociales importantes, los que tienden a monopolizar las situaciones, los que presentan actitudes y defensas psicopáticas e impulsividad (1987:21-2). Creo que no conviene desoír lo que dice.

Y para concluir, Valiente añade que es importante la impresión contratransferencial:, aquellos aspectos que se te despiertan en el momento de tomar la decisión de proponer o no la inclusión de alguien en el grupo. Recuerda que te decía que era importante que te sintieras cómoda. Este es un punto. Dice Valiente, me voy fijando en qué tipo de identificaciones me provocan, unas serán pulsionales, otras yoicas, otras superyoicas, otras imagos, otras con actitudes y con mecanismos de defensa predominantes (…). Y es que todos aquellos que tocaron determinadas áreas o movieron determinados sentimientos pertenecen ya a un grupo “imaginario” (1987:24) con el que va a tener que trabajar…o no. No olvides que vas a estar en una relación en la que se abordarán numerosísimos aspectos de la vida personal. Temas que poco van a tener que ver con el motivo por el que están y mucho con los sucesos de la vida, con los sentimientos, con las emociones…, incluso con aspectos filosóficos, culturales, políticos, económicos. Y cuando aparecen estos temas, tú te vas a sentir afectada.

Dies, R.R. (1995) señala que una manera de conceptuar la relación entre selección y composición consiste en considerar a la primera orientada de manera predominante hacia aspectos individuales y a la segunda orientada hacia la integración y añade la composición enfatiza los factores interpersonales concernientes al grupo particular de tratamiento, como la mezcla demográfica (por ejemplo, edad, sexo, raza), la armonía interpersonal potencial y la relativa homogeneidad o heterogeneidad en cuanto a dimensiones diagnósticas o de relación (: 480). Desde esta perspectiva, estaríamos pensando más en terminología grupal y menos en las características individuales.

Como ves, la variedad de ideas con las que se trabaja es grande. En mi opinión, más allá de creer que debemos trabajar con quienes nos sintamos cómodos, también es cierto que la psicoterapia grupoanalítica no es un instrumento compacto, rígido, al que deben acoplarse los pacientes, si no lo contrario. Es un espacio que se construye a partir de los pacientes con los que decidiste trabajar. Y mi consejo es que en un inicio debemos trabajar con quienes se puedan sentir, sino cómodos, al menos no incómodos en una situación grupal, y al mismo tiempo, cómodos entre ellos. Piensa que estamos tejiendo una matriz de relaciones, por lo que deberemos facilitar a todo el mundo (y no sólo a nosotros) la tarea e ir desarrollando el proceso a la velocidad y el ritmo de los componentes del grupo, incluida tú, claro. Crear una situación lo más habitual posible, esto es: un grupo de unas 8 personas, a ser posible de ambos sexos, cuyas diferencias de edad no sean excesivas sobre todo por lo que atañe a las propias experiencias vitales, de niveles socioculturales compatibles y compartibles, y que puedan estar en una cierta armonía con los demás. Personas que puedan compartir, escucharse, trabajar juntas. El tiempo, y lógicamente las experiencias profesionales, te irán señalando hasta qué límites puedes trabajar. Y quizás no tanto por el grado y tipo de sufrimiento (patología) que presenten, cuanto por su capacidad o no de bogar juntos en una misma dirección. No somos salvadores de patria, ni vamos a arreglar el mundo, ni debemos someter a quienes constituyen este grupo a tensiones superiores a las que, dentro de una cierta lógica, han de sostener.

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