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Miércoles, diciembre 12, 2018
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69) Pero, ¿Qué me dices del proceso de selección de pacientes? 

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seleccion de paciente

69) Voy entendiendo algo de la función convocante, pero ¿qué me dices del proceso de selección de pacientes?

Evidentemente estamos en un proceso mediante el que vas a elegir a un determinado número de personas que forman parte de diversas redes de relaciones en el mundo real, provienen de grupos familiares con culturas, formas de valorar y de entender las cosas diferentes, y las vas a reunir con una finalidad muy clara: psicoterapéutica. De los pacientes que tienes o de los que tienen tus compañeros, unos cuantos formarán este grupo. Ello significa que hay una serie de tareas previas, reales, concretas, y una serie de procesos mentales asociados a ellas. Diríamos que en el proceso de selección inciden, al menos, dos: uno real y concreto (entrevistas, valoraciones, etc.) y otro más personal y que guarda relación con las imágenes, y las estructuras relacionales que comienzan a entretejerse entre el conductor y estas personas. Las que configuras, las que configuran tus compañeros y, en último término, las que pueden llegar a configurarse los pacientes. Y debe contar con tu renuncia a la omnipotencia de considerar que tienes el instrumento clave, que vas a poder con todos, que… vamos el pensamiento infantil de que hemos hablado en alguna ocasión.

 

Dies R.R., (1995), señala varias tareas básicas en el proceso de selección: diagnóstico intrapersonal, valoración intrapersonal, valoración motivacional, determinación de la meta, evaluación de las expectativas e iniciación de la alianza terapéutica (:478-9) Todas y cada una de ellas te supone un trabajo previo. El diagnóstico nos permite colocar al candidato en determinados parámetros que informan del grado de ruptura psíquica que presenta, o dicho de otra forma, las características de su sufrimiento. La valoración intrapersonal de aquellos aspectos que no tienen que ver con el cuadro psicopatológico, sino con los aspectos de su carácter que van a acompañarnos en el «proceso terapéutico». En realidad con las estructuras relacionales que percibes van a ir creándose con él. Y guardan mucho que ver con la forma con la que cada uno se relaciona con los demás y consigo mismo. Los aspectos motivacionales nos permitirán saber el grado de participación con el que vamos a contar en el proceso grupal. No hay que negar que de la motivación dependerá muy mucho el éxito terapéutico (Schlapobersky 2016). En efecto, hay quienes vienen con una actitud dependiente del profesional a quien entregan las llaves de su recuperación y no están muy dispuestos a realizar mayor esfuerzo. Tras esto, podremos considerar todas las expectativas, las suyas y las nuestras; lo que nos permitirá saber nos encontraremos con niveles de frustración importantes o no. El grado de conciencia de sufrimiento y el de necesidad o solicitud de ayuda. A partir de ahí, estableceremos el contrato terapéutico y a elaborar la alianza terapéutica.

Foulkes, por su parte, acepta que es importante valorar a quién reúnes para la constitución del grupo, y considera que la selección en grupoanálisis es interdependiente con otras coordenadas (tipo de pacientes, frecuencia…) (2005:128). Aunque en muchas ocasiones el profesional se ve más en la tesitura de descartar que en la de indicar qué tipo de paciente es adecuado para un grupo determinado, tal y como indica el mismo Foulkes: en las circunstancias de mi trabajo hasta este momento, ha sido más cuestión de descartar a los pacientes no adecuados que de seleccionar a los particularmente adecuados para un tratamiento de grupo (2005:129). En el mismo texto, habla de varios sistemas de selección que realiza según síndromes y problemas; según tipo de personalidad (selección por contraste, selección por las necesidades del grupo) (2005:130-6). Y es que en cada caso deberemos ajustarnos a la realidad con la que vamos a trabajar.

Kadis, y cols. (1974) nos dice que en diferentes tipos de grupo adquieren importancia distintos aspectos de terapia (…) el papel del terapeuta y su selección de pacientes dependerá de la forma en que conciba la terapia de grupo en general y de las metas específicas que se proponga alcanzar con el grupo (1974: 63). Lo que nos abre el abanico de lo que uno debe considerar ante la organización de un grupo. Si estamos trabajando, por ejemplo, en una Unidad de Agudos, lo que no vamos a esperar es que los pacientes dispongan una conciencia de sí mismos lo suficientemente alta como para poder integrarse en un grupo. El tipo de grupo deberá adaptarse siempre a las circunstancias con las que trabajamos y si elegimos a pacientes que tienen poca capacidad para permanecer mucho rato en la sala, deberemos ajustar el trabajo a esa característica. Como puedes ver, el sentido común es básico en todas estas cuestiones. Está claro que hay que ajustar los aperos al terreno de labranza.

En cualquier caso parece importante poder disponer de cierta información a través de una o varias entrevistas. Para Rutan y Stone, la entrevista clínica es la primera base para determinar la capacidad de un paciente para entrar y participar en la dinámica de un grupo (…) creemos que la entrevista clínica es fundamental (…) las informaciones y datos que se obtengan deben formar parte de la discusión con el paciente como parte de las conveniencias del trabajo grupal, es decir, la negociación sobre la elección de un modelo de tratamiento (2001:109). A subrayar la negociación que se va estableciendo con el paciente. Porque desde la visión grupoanalítica hay un continuo proceso de elaboración con todos, pacientes, compañeros de trabajo, coterapeutas, observadores…. En las entrevistas con el paciente, si el terapeuta pone especial interés en sus propias reacciones afectivas en relación al paciente, tendrá acceso a una verdadera mina de otro informativa sobre el caso (2001:110), aspecto contratransferencial que ya habíamos señalado antes.

¿Qué elementos podríamos considerar? Siguiendo a Rutan y Stone, consideraremos la necesidad que tiene el candidato de los otros, así como su capacidad autoreflexiva. Y añado: y tú, la necesidad que tienes de él, porque aquí también hay un elemento que puede ser distorsionador. Igualmente es necesario valorar qué capacidad tiene la persona para ajustarse a las diversas situaciones de la vida que le requerirán adaptarse y desempeñar papeles diversos. En este sentido Rutan y Stone nos recuerdan que Bene y Shats, 1948, distinguieron entre los roles que facilitarían el progreso de un grupo y la capacidad para resolver problemas, mantener y colaborar en la forma cómo el grupo trabaja junto, o satisface necesidades individuales . (2001:112) Otro de los aspectos es la actitud que se percibe en el paciente ante los problemas o comentarios que realizan los demás. De hecho se valora cuán perseguido se siente ante estos aspectos, lo que lleva a Rutan y Stone a traer a colación un trabajo de Ormont, 1967, [que] cree que los pacientes deben ser capaces de expresar lo que sienten pero sin dañar a los demás (…) igualmente importante es la habilidad para escuchar de forma abierta, sin defenderse o justificar la posición o los sentimientos, sino siendo capaz de considerar lo que se está diciendo (2001:113); pero esta expresión en ocasiones toma el matiz de identificación proyectiva que, cuando es muy intensa, puede dañar al grupo y a uno mismo. Por otro lado y en otro orden de cosas deberíamos considerar la capacidad empática, la tolerancia a la frustración y algo que en ocasiones es difícil de controlar: evitar introducir en los grupos personas que puedan conocerse, es decir, que entre los miembros del grupo no hayan existido o existan relaciones previas entre ellos; o que se establezcan a lo largo del proceso grupal ya que pueden perjudicar el trabajo (Rutan y Stone, 2001:114). Estos aspectos son los que deberían cumplirse en condiciones óptimas. Ahora bien, la práctica clínica no siempre es tan ideal, ya que dependiendo del lugar en el que trabajes, del tipo de pacientes que acudan en busca de ayuda, etc., deberás ir haciendo tus más y tus menos para ofrecer la mejor de las posibilidades asistenciales. De todos ellos, los que me parecen más importantes son la capacidad de escucha y la norma de no establecer relaciones de amistad entre los compañeros del propio grupo ya que este aspecto acaba dañando seriamente el desarrollo del proceso grupal.

Schaponersky, (2016) señala como criterios de exclusión: crisis agudas, historial de dificultades para asistir a otras psicoterapias o interrupciones bruscas, serias dificultades para hablar de sí mismos o de aceptar los criterios de la realidad, dificultades con compartir aspectos íntimos o personales, falta de confianza, mecanismos de defensa en los que la negación y en la disociación, incapacidad de contacto emocional, tendencia a colocarse en posición pasiva dependiente, dificultades en el control de la agresividad. En tanto que da como criterios de inclusión, la motivación e interés por resolver los problemas que uno tiene, el deseo de participar en una experiencia relacional, buenas experiencias en la infancia, interés por explorarse y entenderse, interés por los demás, capacidad para escuchar y expresarse, la creencia de que puede ser bueno estar entre otras personas, cierta habilidad para empatizar y compromiso de asistencia.

De entre las diversas formas con las que contamos para organizar este proceso de selección, Kadis y cols., nos proponen también que sea otra persona la que se encargue de ello: Se puede asignar a un miembro del departamento como psicoterapeuta de grupo encargado de admitir a los pacientes, siguiendo los procedimientos adecuados para colocarlos en el grupo apropiado (1974: 63). Esta fórmula que ya he comentado al hablar de la persona que convoca, la he visto en algún centro en el que un profesional ajeno es el encargado de este proceso. Más allá de alguna ventaja organizativa, me parece un error: por invalidar al conductor de la experiencia, por considerar que el grupo es algo estático y que no hay modificaciones en la atmósfera que se crea, y por equiparar el trabajo grupal a algo mecánico. Más allá de la dificultad de determinar las posibles complicidades que favorezcan el encaje con el resto de los miembros del grupo, amén de que emergen determinadas fuerzas de poder que pueden acabar deteriorando el trabajo del grupo. Estamos en la función convocante, por lo que el conductor debe tener las manos libres en este terreno, sea él quien decide con qué personas va a trabajar y establezca el espacio personal para ese grupo formado por esas personas. Ello redundará en beneficio del propio desarrollo grupal. Hay elementos antigrupales que se agazapan tras esta escisión de responsabilidades. Por ejemplo aquellas que se colocan en la división que puede haber entre quien entrevista y quien conduce el grupo: división que ya se encargará el grupo de potenciar señalando a uno como el bueno y al otro como el malo.

También existe la posibilidad de organizar grupos de admisión: experiencias grupales que permiten aliviar los fantasmas de estar en un grupo, valorar la disponibilidad del paciente al trabajo grupal calibrar su disponibilidad psicoterapéutica. Lo plantean varios autores, Guimón (2001, 2003) entre nosotros. Kadis y cols (1974) señalaron que proporcionan a los pacientes en espera de tratamiento, una experiencia de grupos prelimimar. Esta experiencia es potencialmente provechosa. Puede aligerar la angustia inicial del paciente y aclarar su concepción de la terapia y se le proporciona información básica que facilitará la primera fase del tratamiento y lo preparará para la psicoterapia posterior (1974: 65). En realidad la idea no es mala ya que ayuda a trabajar las ansiedades previas y de las que Nitsun (1996) nos da buena cuenta. Esta función también la realizan otros tipos de tratamiento complementario que se suelen organizar en los ambulatorios: grupos de relajación, grupos de habilidades sociales, etc. Son grupos cuya estructura más reglada facilita asimilar la idea de participar en un grupo.

Fíjate que la función convocante es compleja y trata de reunir a unas cuantas personas y de hacerlo de forma que no les resulte especialmente azaroso el encontrarse las unas con las otras. Esto es chocante. Por un lado consideramos que el hombre es un ser social y que formamos parte de una matriz de relaciones de forma que lo básico es el grupo y el individuo algo que se deriva de él. Pero por otro sabemos que hay una reacción contraria a ello. Bion señalaba que había algo que nos pone, en cierto sentido, en contra de la propia idea grupal. Y es que una cosa es que formemos parte de diversos grupos y de diversas constelaciones de manera permanente y habitual, y otra muy diferente es que se nos convoque para desarrollar una actividad específica: hablar de nosotros, entre nosotros y desde nosotros. Este hecho es un elemento diferencial: no es fácil compartir aspectos que consideramos muy nuestros con personas ajenas, en un espacio y tiempo concretos. Incrementa los niveles de inseguridad al desconocer totalmente qué es lo que va a hacer el otro con lo mío y qué voy a hacer con lo suyo, y con lo nuestro. Esa inseguridad y desconfianza que nacen de temores profundos y arcaicos de supervivencia y de aniquilación (y no por ello desechables) y que se han alimentado a través de múltiples decepciones que hemos ido cosechando desde nuestra más tierna infancia, va a ser la que, una vez superada, nos va a posibilitar el encuentro.

De todas formas, me parece importante, a tenor de lo dicho hasta ahora y en la pregunta anterior, que no dejes de considerar cómo en el proceso de convocar, en el de seleccionar y en el de la presentación de nuestra oferta, se cuelan elementos que pueden dar al traste con nuestro proyecto. Tenerlo en cuenta ayuda a que los aspectos antigrupales de cuya existencia ya vas teniendo claro conocimiento, no actúen y puedas preservar a las personas de los elementos agresivos que contienen.

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