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Viernes, agosto 18, 2017
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29) ¿Y qué me dices de los aspectos de la eficacia? 

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29) Más allá de las rentabilidades económicas habrá razones de más peso. Por ejemplo ¿qué me dices de los aspectos de la eficacia?

Es un tema también a considerar. La idea de eficacia alude  al hecho de su validez y utilidad para el propósito que nos hemos fijado, ¿verdad? Y siendo cierto que en lo que hacemos tenemos que buscar poder alcanzar determinados objetivos que, en los contextos asistenciales vienen determinados por las directrices del Centro. Ahora bien, que haya estas directrices, no podemos dejar –o no deberíamos dejar de –olvidar que estamos atendiendo a personas en su globalidad. La cuestión es compleja. ¿Se pretende “solventar” un determinado aspecto de la persona con la que estamos trabajando u ofrecerle la posibilidad de entenderse y entender a los demás de forma que eso que le hace sufrir desaparezca o disminuya lo más posible? Dicho de otra forma, ¿atendemos al síntoma o síntomas o a la persona que los sostiene? Y para esto ¿qué vía elegimos, la atención individualizada o la grupal?

 

Creo que trabajar en grupo permite alcanzar los objetivos que nos planteamos con cada uno de ellos de la misma manera que cuando trabajamos en individual, pero con un elemento añadido: los efectos beneficiosos son, desde mi experiencia, mayores. Y lo son porque cada miembro del grupo realiza los procesos personales a través de la mediación de sus propios compañeros de grupo y no por la acción del profesional que, ineludiblemente, es visto como figura distinta, figura de autoridad a quien “no le pasa lo que nos pasa a nosotros”. Esto es una realidad no sólo en el campo de la psicoterapia sino en el de la propia educación. ¿Acaso para un hijo no es mucho más aceptable el consejo de un compañero que el de sus padres?

 

La eficacia de un tratamiento grupal exige una actitud por parte del profesional que trabaje por hacer que los mismos miembros del grupo luchen por la eficacia del trabajo que realizan juntos. Por esto es más complejo trabajar en grupo ya que en el ámbito individual esta exigencia ya la tiene –o debiera tenerla –el propio profesional. Es decir, el grupo no es el jarabe de Fierabrás que una vez aplicado ya tiene efectos, no. El grupo es un esfuerzo colectivo por alcanzar el bienestar –el máximo bienestar posible –de sus componentes. 

La idea de eficacia está vinculada a la mejoría constatada que un tratamiento produce en el paciente (Sunyer, 2000). Podría parecer que esta afirmación no cuenta con el suficiente rigor científico. Estamos en un terreno en el que es necesario que estas afirmaciones vengan avaladas por la “medición” cuantitativa de trabajos de investigación. Hay aquí un tema delicado ya que cada orientación, cada investigador elige aquellos trabajos que considera más adecuados desde su propia concepción de lo que está estudiando. Eso hace muy difícil el precisar aspectos como la eficacia, la efectividad, la eficiencia de las intervenciones psicológicas. El número de variables es tan extremadamente elevado que no es posible delimitar las intervenciones a aspectos meramente técnicos y fríamente comparables. Piensa, Lola, en la cantidad de variables que se juntan en un grupo: características del conductor (edad, género, tipo de orientación, tipo de intervenciones… y luego sigue con las variables de los pacientes, de la institución…: vamos que es una ecuación bastante compleja). Pues bien, a pesar de que podemos encontrar trabajos que demuestren todo lo contrario puesto que todo investigador busca aquellas fuentes que le son afines (Dalal) (esto, Lola, siempre sucede), Vinogradof y Yalom nos dicen: La psicoterapia de grupo es un tratamiento eficaz –al menos tan eficaz como la psicoterapia individual- a la hora de tratar diversos trastornos psicológicos. (Vinogradof, S., Yalom, I.D., 1996: 19) (…) Aluden a los trabajos de Smith, M., Glass, G., Miller,  Smith, M., Glass, G., Miller, T., (1980), y Tosewland, R. W., Siporin, M., (1986), que demuestran una igual e incluso superior eficacia; e igualmente nos mencionan los de Bednar, R. L., Lawis, G. F., (1971), Parloff, M. B., Dies, R. R., (1975) , y Kanas, N., (1986) que van en la misma dirección, para acabar señalando que este gran corpus constituido por pruebas de investigación apoya al consenso clínico generalizado según el cual la psicoterapia de grupo es beneficiosa para los participantes (1996: 19). Aunque aquí podríamos perdernos en la concreción de la palabra beneficiosa ya que no deja de ser vaga.

 

De hecho, en el trabajo de Dies R.R. (1995) que anteriormente te comentaba aparecen abundantes referencias a estudios relativos a la eficacia. Y hace alusión a un trabajo de Sapiro y Sapiro, (1982) en el que tras realizar un trabajo meta-analítico acaban señalando que a pesar de que la terapia individual era ligeramente más exitosa, en realidad no era superior de manera consistente a las intervenciones de grupo (:465). Creo que ello confirma un poco lo que antes te comentaba.

 

Te recomiendo la lectura del capítulo de Piper, W.E. (1996) que también nos remite a otros trabajos que lo abordan. Señala un aspecto que es fácilmente conocido por los profesionales del tema: las presiones existentes son tanto metodológicas, como conceptuales y económicas. Y nos recuerda que en las diversas revisiones que ha realizado alrededor de esta cuestión, en todas se subraya la similitud de la eficacia entre tratamientos individual y grupal, y la ausencia de diferencias entre distintos tipos o modalidades de terapia (1996:740)

 

Algo similar aparece en un trabajo más reciente de Burlingame (2005) en el que se indica que reciente revisiones de la literatura en psicoterapia de grupo han indicado que el grupo es un formato de tratamiento efectivo y beneficioso[1] (Burlingame, McKenzie, Strauss, 2004). Además ha habido una acumulación gradual de investigaciones comparando el grupo con el tratamiento individual en las últimas cinco décadas. Un meta análisis de los estudios comparativos más rigurosos dirigido por McRoberts, Burlingame, and Hoag (1998) mostró definitivamente que en general no había una diferencia en la eficacia entre los dos formatos de tratamiento, lo que coincidía con revisiones más recientes (Smith, Glass and Miller, 1980; Miller and Berman. 1983; Robinson, Berman, Neimeyer, 1990; Tillitski, 1990) (Burlingame, G.M; Krogel, J-A. (2005)Ahora bien, lo cierto es que se encuentran trabajos de todo toda índole que plantean que un tipo de abordaje es mejor que el otro, o que el otro lo es respecto del primero. Ante ello los investigadores intentan establecer si un tratamiento es el más adecuado para un determinado trastorno. Esta manera de enfocar la cuestión, aún pareciéndome interesante, no deja de asombrarme, Lola, dado que genera la impresión de que la contemplación de la patología es vista como una entidad en sí misma y, en cambio, verla como la expresión de unas circunstancias particulares personificadas u objetivadas en una persona, creo que nos cuesta mucho. Si los estudios comparativos la considerasen así, posiblemente abordarían otros muchos elementos que iluminarían con mayor claridad lo que estamos tratando de comparar.

 

En el mencionado trabajo de Burlingame, G.M; Krogel, J-A. (2005) acaba indicando que estos estudios añaden a la lenta acumulación de todo un cuerpo de evidencias que son testigos de la relativa eficacia del grupo respecto al formato individual (ibídem: 610). Sin embargo este aspecto hay que tomarlo con mucho cuidado ya que se constata que las diferencias pueden también deberse a las que existen en los formatos de intervención, que a mi modo de ver son difícilmente comparables. En efecto, cuando se habla de psicoterapia de grupo, se pone en el mismo saco intervenciones muy dispares, procedentes de escuelas y filosofías diversas y con abanicos de pacientes irreproducibles, dada la variedad de personas, caracteres, situaciones, etc. La patología, la sintomatología puede ser similar, pero las circunstancias que rodean a cada sujeto son únicas y difícilmente trasladables a otro, Y si ésta ya es una variable bastante complicada de controlar, también lo es la que hace referencia a la rotación de pacientes ya que el efecto sobre el proceso es muy evidente para los que trabajamos en grupo.

 

Por otro lado, al abordar la cuestión de la eficacia, aparece una faceta muy delicada. Los administradores pueden esgrimirla para justificar y avalar una forma de intervención que se ciñe a la sintomatología o a la consideración económica, considerando la actividad del profesional como meramente “técnica”, léase “administrativo-económica”, cuando en realidad toda intervención se realiza en el contexto de un marco grupal, social y cultural, y estas interpretaciones pueden ser expresión de las resistencias ante el hecho del grupo. Conozco suficientes situaciones de profesionales bien formados que expresan su perplejidad al constatar que es más fácil trabajar con la patología psiquiátrica que con la idiosincrasia de los administradores: estos sólo ven el beneficio económico[2]. Esto en muchas ocasiones se toma como pretexto para valorar aquellas intervenciones grupales de corta duración y las que tienen como punto de referencia modelos más directivos o dirigidos hacia la sintomatología lo que genera la ilusión de eficacia de los tratamientos. En esta comparación las intervenciones que se sostienen en una psicología dinámica (psicoanalítica, grupoanalítica), poco pueden aportar.

 

Por otro lado es cierto que los pacientes salen beneficiados por unos costos menores de los que suponen el tratamiento individual; pero en este sentido, el beneficio que obtienen es bastante mayor del que nos imaginamos. Te recomiendo, Lola, que consultes el interesante trabajo de Dies, R.R. (1995), citado anteriormente, en donde podrás leer que Toseland y Siporin (1986) también atendieron a la cuestión de la eficiencia relativa de los tratamientos y demostraron que la terapia de grupo era más efectiva en relación con el costo en más del 80% de las investigaciones que analizaron. (:466); y más adelante debe ser bastante evidente que los tratamientos de grupo representan una forma de intervención eficaz, en términos demostrables y, sin duda, eficientes en cuanto al costo (:466-7). Sólo pensar en los beneficios derivados de las aportaciones del resto de los miembros a la situación que plantea una persona, podemos hacernos una idea de la ventaja de este tipo de intervenciones psicoterapéuticas.

 

Con todo hay un aspecto en la eficacia que no creo que sea fácil de valorar: no siempre hay que poner el acento en la eliminación sintomática. Ésta sólo es válida en tanto que la persona ha encontrado otros sistemas para poder comunicarse, expresar sus aspectos íntimos y sentirse conectado con los demás. Y ahí radica lo que para mí es la eficacia de la psicoterapia de grupo. En tanto que los miembros de esta configuración grupal van pudiendo establecer no sólo niveles de comunicación más y más sinceros y auténticos entre ellos y con sus entornos y en la medida en la que estas personas pueden sentirse capaces de realizar sus proyectos personales, la eficacia de la psicoterapia está garantizada. Y estos aspectos, que en muchas ocasiones conllevan cambios importantes en el entorno familiar y social de quien forma parte del grupo, no suelen ser considerados por nuestros representantes administrativos (y menos los políticos) cuya misión principal es atender a los presupuestos de la comunidad. Pero lo que no hay debajo de esta preocupación es un interés por ayudar al sujeto a sentirse mejor consigo mismo y con el contexto grupal, social, al que pertenece.

 

Finalmente Skynner (1986) alude a lo que hace efectivo el grupo de psicoterapia. En este trabajo aúna algunos conceptos del psicoanálisis con los que se emplean en terapia familiar y, a partir de ellos, indica que el elemento que más beneficio aporta proviene del hecho de que los pacientes vienen escogidos por el profesional lo que facilita que el grupo sea un lugar en el que las matrices en las que cada uno se ha ido constituyendo se vean  abocadas a reactualizarse en el grupo y constituir una nueva. El contraste entre ambas es el elemento clave que posibilita que el paciente pueda modificar realmente su comportamiento. En esta tarea estarían involucrados la mayoría de los factores terapéuticos descritos por Yalom.

 

En una reciente publicación de Lorentzen, S (2016) en el que se comparan los resultados de grupos de psicoterapia de larga y corta duración con pacientes que presentaban trastornos de tipo afectivo, de ansiedad y personalidad, se señala que el típico paciente tratado en grupo presentó cambios significativos tanto en el terreno de la sintomatología como del comportamiento psicosocial a lo largo de los tres años del estudio, y que los cambios no fueron tan significativos cuando se compararon trabajos de grupos de corta o larga duración. Curiosamente sigue señalando que  al comparar los resultados de pacientes con y sin trastorno de la personalidad, estos pacientes presentaban cambios estadísticamente significativos en aquellos grupos de duración entre los seis y treinta y seis meses. En tanto que aquellos que no presentaban trastorno de la personalidad, esos cambios ya eran significativos a lo largo de los seis meses primeros. (2016:pos 1986).

 

De todas formas y en cualquier caso, estas y muchas otras conclusiones deben tomarse con toda precaución ya que ni los instrumentos de evaluación son los mismos, ni tampoco los perfiles de los pacientes; por mucho que hayan intentos en esta dirección.

 

[1] Traducción del autor.

[2] No me resulta fácil olvidar un intento de explicarle a un gerente la dureza y complejidad del trabajo en una Unidad de Hospital de Día  privado, intento que se vio rotundamente rechazado al señalarme que el trabajo en la mina era más duro que el trabajo de los que nos dedicamos a esa tarea.

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