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Martes, noviembre 21, 2017
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24) ¿Qué tiene de terapéutico y qué de psicoterapéutico un grupo? 

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terapia grupal

24) Bueno, tengo una idea general de la historia de la psicoterapia de grupo, de lo que es un grupo, de lo que es la terapia y la psicoterapia. Ahora quisiera saber cosas más concretas sobre los aspectos derivados del trabajar en grupo. Una primera pregunta es ¿Qué tiene de terapéutico y qué de psicoterapéutico un grupo?

Pues mira, Lola, creo que es importante detenernos un poco en eso que se pueden llamar Factores terapéuticos que distinguiría de los psicoterapéuticos. Posiblemente el elemento terapéutico más relevante en un grupo sea la experiencia precisamente de compartir, de participar junto a otras personas de un conjunto de vivencias y hacerlas comunes. Hay un componente en la propia experiencia grupal que, quizás por el reencuentro que supone con aspectos de las raíces del ser humano y con la pertenencia y encuadre dentro de una matriz, actúa de ayuda importante: la constatación de que todo lo que nos pasa no es original y exclusivamente nuestro, que también les pasa a otros sería otro aspecto de este componente terapéutico. Que todos tenemos similares dificultades, que a todos nos pasan cosas del mismo pelo, aunque quizás con matices diferentes… A partir de ahí podemos ir poniendo otros aspectos, pero estos son los más importantes. Y si a esto le añadimos el elemento técnico que pone acento en el sufrimiento psicológico y que, a partir de una determinada conceptualización de la psique humana introduce variables que posibiliten la modificación de la estructura psíquica, entonces tenemos lo que es psicoterapéutico. De hecho, no hay que descartar una idea que está muy presente: la sintomatología psíquica es una manifestación del aislamiento, total  o parcial del individuo.

Creo que hay como dos niveles que de alguna manera han sido ya descritos al diferenciar terapia de psicoterapia; pero voy a tratar de ahondar un poco más en ellos. Cuando pienso en los grupos de terapia lo que básicamente tengo presente son por un lado aquellos aspectos que provienen del estar en un grupo y por lo tanto que son de tipo socializante, y aquellos otros que guardan relación con las razones y los objetivos concretos por los que he organizado ese grupo: es decir, son grupos centrados en la tarea. Eso tiene una importancia vital. Por un lado, es innegable que el estar entre personas, tener que relacionarse con ellas, verse en interacción estimula una serie de habilidades que cualquiera va a tener que utilizar por el mero hecho de estar ahí. Parte de estos aspectos guardan relación con los denominados factores terapéuticos del grupo, es decir aquellos factores que ayudan a las personas que lo constituyen. Por otro lado, el hecho de que sean grupos centrados en la tarea paraliza de forma casi total la emergencia de ansiedades que son propias de los grupos de psicoterapia. Centrémonos de momento en estos aspectos terapéuticos.

Los esfuerzos que venimos haciendo los profesionales por tratar de delimitar qué tiene de terapéutico un grupo tienen sus primeras raíces allá por los años treinta. En efecto, como recordarás fue un sacerdote, amigo y discípulo de Pratt,  L. Cody Marsh quien en 1931,  señaló que había como un elemento clave, el pasar de lo que denominaba la introspección a la extrospección. Algo así como lo que en el lenguaje cotidiano se señala como que hay que pasar de estar mirándose el ombligo a pensar en los demás, o lo que es lo mismo, pasar de una situación de tipo más autista a otra más sociable. Por su parte Corsini, R.I., y Rosenberg, B. en 1955 ya recogen una serie de aspectos como la aceptación, el altruismo, la universalización, la intelectualización, la prueba de realidad, la transferencia, la interacción, la observación del otro, la expresión emocional y una serie de elementos que los engloban en el término ‘miscelánea’ que son elementos propios de la terapia y algunos de la psicoterapia. De hecho, aceptarse como es uno –y aceptar al otro tal cual es –no deja de ser un primer paso para salir de dónde uno se encuentra. Pero si añadimos ese elemento de generosidad que supone el altruismo, o el ser capaz de observar al otro miembro del grupo –lo que va parejo a conocerle y aceptarle –y la interacción que ello supone, colocan a cada miembro del grupo fuera de lo que podríamos llamar “zona autística”. La prueba de realidad suele ser una buena compañera de viaje ya que nos lleva a tocar de pies al suelo. Quizás no tanto la intelectualización en la medida que, en ocasiones, es una forma de eludir la propia realidad emocional. Pero si a todo ello somos capaces de facilitar la expresión emocional que no solo nos humaniza, sino que nos permite expresarle al otro eso tan íntimo como es el “cómo se siente uno”, parece que todo ello configura unos buenos ingredientes terapéuticos.

Por su parte, Slavson nos habla de la catálisis, el apoyo mutuo, la identificación, la universalización (144-7) como elementos que aparecen en la intervención grupal. Y si bien estos aspectos no son considerados por él como “factores terapéuticos”, se asemejan mucho a los que I. Yalom de 1986, determinó a través de sus investigaciones. En efecto, este autor, en su trabajo de 1986 nos indica la existencia de diez factores terapéuticos; Infundir esperanza, Universalidad, Transmitir información, Altruismo, Desarrollo de técnicas de socialización, Comportamiento imitativo, Catarsis, Recapitulación correctiva del grupo familiar primario, Factores existenciales, Cohesión de grupo, y Aprendizaje interpersonal. Fíjate, Lola, que es una terminología más relacional que psicodinámica, por no decir psicoanalítica. Subrayaría el infundir esperanza, ese elemento de refuerzo yoico tan necesario cuando una persona se siente hundida; y también la transmisión de información. Los pacientes no son tontos y no solo tienen derecho a la información sino que deben tenerla para poder hacer frente a sus propias dificultades.

En su momento, Cartwright y Lippitt a partir de su experiencia de 1957, señalaron que en primer lugar (…) a un individuo le import(a) el que (se) lo acepte o rechace un grupo y el que si forma parte de un grupo sano o enfermo. En segundo lugar los grupos son buenos, satisfacen necesidades profundas de afiliación, cariño, reconocimiento, y autovaloración; estimulan en el individuo valores morales de altruismo, lealtad y sacrificio; representan un medio para lograr a través de interacciones cooperativas, metas inalcanzables mediante la sola iniciativa personal (Cartwright, D., Lippitt, R., 1957, en Kissen, M., 1979: 20). Pero este hecho no elimina la existencia de un serio dilema que constataremos en la práctica clínica grupal.

En efecto, por un lado deseamos estar en grupo pero por otro lo desechamos, nos resulta incómodo. En palabras de Cartwrihgt y Lippit, el individuo necesita un apoyo social para sus valores y creencias, necesita ser aceptado como miembro valioso de algún grupo que él aprecia; el no mantener semejante pertenencia a un grupo produce ansiedad y desintegración de la personalidad. Pero, por otro lado, la pertenencia a un grupo y la participación en el mismo tienden a costarle al individuo su propia personalidad. Si ha de recibir el apoyo de los demás y a su vez, proporcionarles el suyo, es preciso que él mismo y aquéllos compartan algunos valores y creencias. El hecho de no regirse por dichos valores y creencias socava cualquier posibilidad de apoyo y aceptación por parte del grupo (Cartwright, D., Lippitt, R., 1957, en Kissen, M. 1979: 24-25). Esta dualidad de sentimientos está en la base de la actitud con la que nos incorporamos a un grupo y condiciona los resultados de la misma, según lo que uno va aprendiendo de la práctica profesional.

Es decir, lo que aquí vengo denominando Grupos Terapéuticos son aquellos en los que se potencian estos aspectos que son fundamentalmente grupales. Y en buena medida son reforzadores del yo: son aquellos aspectos que uno precisa del Otro para poder entender cómo está, por qué está como está, cómo son los demás y qué hacer para salir del impase en el que se encuentra; independientemente de su gravedad y de sus propias capacidades. Pero no sólo eso. Estos grupos se organizan en torno a una tarea concreta. Ese hecho, aparentemente banal no lo es ya que la existencia de un objetivo concreto orienta las relaciones entre personas a ese punto de atención, y por lo tanto, desaparecen o disminuyen aquellos otros elementos que se activan al no tenerlo. Los grupos de terapia son grupos centrados en la tarea. Y precisamente por ello, y por estar varias personas nos resulta mucho más útil, como profesionales, el poner en práctica, orientar, mostrar, instruir incluso, aquellas pautas de conducta, de comportamiento y aquellas actitudes que son perjudiciales y cuya modificación puede beneficiar la disminución de la sintomatología, el desarrollo de conductas sociales y un aprendizaje a través de lo que se ve en otros.

Por ejemplo, estoy pensando en aquellos grupos centrados en una tarea concreta cual puede ser la lectura de textos, la realización de actividades creativas y expresivas, aprendizaje de técnicas de relajación, desarrollo de habilidades sociales, grupos de laborterapia, grupos de medicación o de familias…, en todos ellos podemos encontrar los elementos terapéuticos de este tipo de ofertas asistenciales. Cuando proponemos a alguien su inclusión en un grupo terapéutico de esta clase, le estamos ofreciendo, Lola, una muy buena oportunidad de enriquecimiento personal. Esta idea parece de Perogrullo, pero no lo es. Cuando reunimos a un grupo de personas para que aprendan a relajarse, por ejemplo, no estamos ofreciéndoles sólo una especie de “clase” en la que aprenderán a hacerlo, sino que estamos brindándoles la posibilidad de tener una experiencia de aprendizaje compartido. Esto supone, en este caso, poner en común la experiencia que representa la relajación, es decir, compartir las sensaciones que se despiertan en uno cuando tiene que “tumbarse en una colchoneta para realizar los ejercicios”, compartir los miedos frente la experiencia de “perder el control del cuerpo o perder la sensación de tenerlo”, compartir las dificultades en alcanzar la relajación de una parte del cuerpo, compartir la experiencia de “tocar y ser tocado” en tanto que aprendemos a relajarnos y a comprobar el estado de relajación del otro, compartir la experiencia de aprender junto a otras personas, constatar que no sólo es uno el que tiene dificultades en su relación con su propio cuerpo, sino que los demás también las tienen, compartir el aprendizaje del compañero de grupo, compartir la información que se suministra en relación al propio ejercicio, compartir, incluso, la propia experiencia de estar en un grupo. Esa experiencia de aprendizaje compartido reactiva las de aceptación o rechazo, las de afecto y reconocimiento. Pero al estar centrados en el desarrollo de una determinada habilidad, actitud o conducta, no emergen ansiedades básicas que son las que están en los cimientos de la patología con la que tratamos y que, en buena medida se constituyen en elementos que pueden ser antigrupales.

Aparecen otro tipo de elementos que conviene considerar y de los que ya tendremos ocasión de hablar; pero por avanzarte alguna idea: ¿cuál es el tipo de conducta que más contribuye en el aprendizaje de los humanos? La imitación. Sí, Lola, podríamos pensar que somos “monos de imitación” y realmente algo hay de esto. Las personas al estar en un grupo, no sólo compartimos nuestras cosas con los demás sino que vemos lo que otros hacen, cómo resuelven cosas que aparentemente se nos antojan dificilísimas… imitamos el comportamiento del otro. Este aspecto imitativo actúa como uno de los ingredientes beneficiosos de lo grupal ya que al ver cómo otro resuelve algo, nos sentimos más autorizados o tomamos prestadas determinadas formas de resolución que no se nos habían pasado por la cabeza o que nos daba miedo hacerlo así. Ahora bien, Lola, ese imitar ¿cuánto tiene de conducta de espejo? De hecho cuando jugamos a espejos tratamos de reproducir lo que hace el otro, ¿no? Pues eso. Y ese reflejarse a través de imitar lo que hace el otro, lo que hacen los padres, los abuelos, un determinado profesor o persona significativa, nos ayuda a constituirnos tal como somos. La idea de que el individuo es un ser “original”, como aludiendo a un ser que se constituye a sí mismo sin considerar a los demás, es falsa. Y falaz. Desde pequeños nos hacemos a través de los demás, de lo que hacen o no, de cómo hablan o se expresan, o cómo se inhiben o se muestran reacios o miedosos ante algo. Nada nuestro es originalmente nuestro: solo la combinación de elementos es la que nos diferencia de los demás, las diversas cantidades del otro con las que nos constituimos. Eso es lo único original y, por ende, de gran valor.

Y en un grupo hay otros, claro. En un grupo siempre hay quien nos cae mejor que otro. Y ese que nos “cae mejor” acaba representando un ideal más o menos parcial, un referente respecto al que hacemos o dejamos de hacer cosas. Este es otro de los ingredientes que facilita la labor terapéutica de lo grupal. Si utilizo el léxico psicoanalítico, surge un proceso de identificación e idealización con esos elementos que me resultan importantes del otro y los hago míos. Mediante este proceso, no sólo incorporo aspectos de los otros, sino que me voy sintiendo partícipe de una trama relacional formada por todos los que compartimos objetivos y espacio de grupo. Esta pertenencia alude y reproduce, la que ya experimentamos a partir del mismo nacimiento en nuestras familias. Vuelvo a poder sentirme en una matriz, un nido formado por las relaciones interpersonales que se establecen,  que me conforman y a la que al mismo tiempo doy forma. Esa pertenencia es la clave, creo, de los elementos terapéuticos. Y es a través de ella como voy haciendo míos comportamientos, formas de ver las cosas, maneras de entender al otro, en un proceso por el que me hago y al tiempo contribuyo a que el otro se haga. Tal es el mecanismo activado por la matriz grupal. ¿Y para qué preciso sentirme formando parte de una matriz grupal, Lola? Porque a partir de este hecho, a partir de la vivencia que representa pertenecer a una trama de relaciones afectivas cargadas de valor simbólico, voy a poder reactivar un proceso de individualización que quedó truncado o dañado en la matriz familiar a la que pertenezco. Y eso sólo puede realizarse en un grupo, grupo que no deja de ser una representación mental de matiz materno. En este momento estamos entrando en el segundo aspecto, en el psicoterapéutico.

En efecto, más allá de los aspectos que provienen de la propia grupalidad hay otros que aparecen también en los grupos de terapia pero que no son considerados como parte de la intervención. Me estoy refiriendo a, 1) los que provienen de los fenómenos regresivos que emergen del estar en el grupo más o menos tamizados, activados o disminuidos por la actividad del conductor; 2) los que surgen de los procesos transferenciales, es decir, de la actualización en el aquí y ahora de estructuras simbólicas, significados y afectos de aquellas otras estructuras con las que nos constituimos en el pasado; 3) los que emergen de la estimulación permanente de los procesos de pensar y que, como consecuencia de la interpretación que se da en estos grupos, les confiere un carácter específico activados y potenciados por lo que el conductor ha sido capaz de transmitir; 4) aquellos que derivan del carácter simbólico de nuestras relaciones y que nos permiten acceder a un nuevo estado de conocimiento, carácter que ha ido siendo rescatado por la actividad y actitud del conductor –en los inicios del grupo –y posteriormente por los demás miembros del grupo; 5) los que provienen de las resistencias que presentamos los sujetos frente a cualquier cambio, intromisión, acto de comunicación y expresión afectiva, elementos que han podido ser señalados por el conductor y los demás miembros del grupo; y, 6) aquellos que permiten comprender la unicidad de los diversos componentes del ser humano, desde lo biológico y fisiológico a lo social, pasando por todos los elementos de la cultura, y en cuyo descubrimiento tiene un papel importante el conductor. Al tomar, activar y potenciarlos estamos introduciendo los cambios precisos para convertir el grupo terapéutico en un grupo de psicoterapia. Para mí, estos son factores psicoterapéuticos.

Ya en su momento, Hadden, (1944), nos había relatado que los elementos terapéuticos eran los siguientes la transferencia, la catarsis, la abreacción, la pérdida del aislamiento y el apoyo yoico, así como Cotton (1948) había preferido nombrar al refuerzo, la reeducación, la desensibilización, la catarsis y la transferencia como factores que percibía en el grupo coincidiendo con Slavson (1976) cuando nos habla de la Catarsis como el proceso mediante el cual un paciente comunica sus problemas y preocupaciones (1976:132), y extendiéndose en el concepto introduce la idea de “aceleradores de la catarsis”.

También Foulkes nos habla de los elementos que intervienen. Así en una primera publicación señala que la mayoría de los psicoterapeutas estarían de acuerdo que en los grupos hay una modificación bastante considerable de la transferencia. La naturaleza de estas modificaciones es una preocupación especial para aquellos que practican el grupoanálisis y por el que el análisis de las relaciones forma una parte importante del tratamiento. El psicoterapeuta grupoanalítico cree de forma particular que hay otros factores terapéuticos, más allá de la transferencia, que operan en el grupo.[1] (Foulkes, 1957:16-7). También encontramos otro texto suyo en el que señala que en nuestra primera publicación, la señora Lewis y yo resumimos los factores terapéuticos específicos del grupoanálisis. Excluimos, por ser inespecíficos, la catarsis, la transferencia y la emergencia en la consciencia de lo reprimido mediante la representación y al análisis. Mencionamos (…) la socialización, reacción especular, activación e intercambio, (y) añadí en una posterior publicación, el grupo como foro, el grupo como apoyo. (Foulkes, 2005:245-8).

Desde la psicología humanista, Adler  (nos indica que) el efecto del grupo sobre el individuo se manifiesta a través de la revaloración y cambio del sentimiento de minusvalía del paciente, logrando aumentar la confianza en sí mismo, lo que se va a traducir en una evidente mayor participación en sus relaciones sociales (interpersonales) (Portuondo, J. L., 1972: 18). Por lo que vemos, el acento se pone aquí en los aspectos de la autoestima que es un aspecto del yo. Y podríamos seguir con numerosos autores. De esta forma tanto Sadock, B.J.; y Kaplan, H.I. (1996), Weiner, M. F. (1996), o Rutan y Stone (2001) mencionan aspectos que llegándose a contabilizar en unos sesenta, inciden en las causas beneficiosas de los grupos terapéuticos. Todos ellos, reagrupados y revisados por McKenzie (1997b) se resumen en Aspectos de apoyo, de revelación de sí mismo, de aprendizaje y de trabajo psicológico (2001:64-72).

Y este mismo autor, junto con Vinogrodof nos recuerdan que El poder de este instrumento proviene de la importancia que tienen las interacciones interpersonales en nuestro desarrollo psicológico (…) Sullivan, H. S., (1953) fue uno de los primeros en subrayar el vínculo que une la psicopatología con un historial de desarrollo caracterizado por relaciones interpersonales distorsionadas (…) el objetivo de esta clase de tratamiento es muy específico: posibilitar que el individuo colabore con otras personas y obtenga satisfacciones interpersonales en un contexto caracterizado por unas relaciones realistas y mutuamente gratificantes; en suma, que lleve una vida más rica y gratificante con los demás (Yalom, 1985)(…) el poder proviene de la experiencia de cohesión grupal…” (Vinogradof, S., Yalom, I.D., 1996: 22-23).

McKenzie, por su parte, los agrupa los factores terapéuticos y psicoterapéuticos en:

a)      Aspectos de apoyo, de aprendizaje y de trabajo psicológico: la interacción entre la introversión y la extroversión, aspectos éstos que considero forman parte de un continuo mundo interno-mundo externo, que conviene mantener vinculado; y por otro lado,

b)      Aspectos como Aceptación, Altruismo, Universalización, Intelectualización, Interrelación con el otro, Observación del otro, Experiencia emocional, Refuerzo, Reeducación y Sentirse aceptado en el grupo. Estos aspectos parece que los podemos vincular más a lo terapéutico, en tanto que otros factores como Catarsis, Atribución y comprobación de significados, Elaboración, Manejo de la relación con el profesional, Insight, Transferencia, Empatía, Identificación, serían factores más psicoterapéuticos.

 

Ahora bien, y para cerrar esta pregunta, fíjate Lola que lo que subrayan básicamente todos estos aspectos son los fenómenos psíquicos que se activan desde la relación grupal y que no dejan de ser una reactivación de los mismos procesos que se dieron –con mayor o menor fortuna –en nuestras primeras relaciones con nuestros padres y con el grupo familiar al que pertenecemos –o pertenecimos. Sin embargo, lo que me sigue pareciendo fundamental es que todos estos procesos se encaminan a que la persona pueda reconstituirse como individuo, con respeto y reconocimiento de lo que la matriz grupal y familiar le han aportado, con el reconocimiento y valoración de lo que ha contribuido en la constitución de estas matrices para que, a partir de ahí, pueda constituirse un ser autónomo respecto al grupo de pertenencia. Esto sería para mí el proceso de individualización: aquel mediante el que el individuo va retomando los elementos del ser persona, eso es, sujeto culturalmente impregnado de las consecuencias de sus propios actos y que resultan de la compleja operación de conjugar las necesidades y deseos personales con las posibilidades reales que provienen de ese vivir en sociedad. Ese retomar lo lleva a la adquisición creciente de las responsabilidades de sus propios actos, y en consecuencia, a asumir los niveles de libertad que él mismo se atribuye.

 

[1] Traducción del autor.

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